劉軍，李偉偉，祁潔，弓立群，范亞一，衛(wèi)文博，段大鵬

(陜西省人民醫(yī)院骨科一病區(qū)脊柱外科，陜西 西安 710068)

下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖是一種較為嚴重的頸椎損傷，致傷機制是頸椎瞬間強力屈曲導致上位椎體的下關節(jié)突越過下位椎體的上關節(jié)突發(fā)生脫位，在后伸復位過程中常發(fā)生阻擋形成交鎖[1]。下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖的診治，目前尚存在較大爭議。一些學者建議閉合復位后行脊柱的減壓內固定與植骨融合術[2]，但也有學者認為閉合復位(尤其在全身麻醉下)易導致神經(jīng)損傷惡化，且對于單側關節(jié)突交鎖者成功率較低，因此建議采取早期手術切開復位，同時重建脊柱的穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫[3]。本文回顧性分析在我院行手術治療的47例下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖患者的臨床資料，探討下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖的治療方法與效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：a)確診為下頸椎(C3～7)椎體或附件骨折合并關節(jié)突交鎖；b)受傷時間在3周內；排除標準：a)合并脊柱其他部位骨折且影響到神經(jīng)功能；b)受傷前即存在嚴重的頸脊髓壓迫者；c)受傷時間超過3周；d)合并嚴重的顱腦損傷長期昏迷者；e)拒絕或無條件行手術治療者。

1.2 一般資料 2008年1月至2016年8月收治下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖患者52例，按上述納入排除標準，共47例納入本研究，男35例，女12例；年齡22～65歲，平均(42.2±10.8)歲。致傷原因：高處墜落傷13例，交通事故傷32例，重物砸傷2例。累及節(jié)段：C3～42例，C4～510例，C5～626例，C6～79例。

按Allen&Ferguson頸椎損傷分型[4]均為牽張性屈曲型，其中2度32例，3度14例，4度1例；按下頸椎損傷分類系統(tǒng)(subaxial cervical spine injury classification，SLIC)評分)[5]，8分21例，9分26例。按美國脊髓損傷學會(American spinal injury association，ASIA)脊髓損傷程度分級標準[6]：A級1例，B級24例，C級16例，D級5例，E級1例。

影像學表現(xiàn)：X線表現(xiàn)為下頸椎椎體或附件骨折、關節(jié)突關節(jié)序列紊亂或伴椎體間移位、棘突骨折。CT表現(xiàn)：椎體骨折9例，棘突骨折38例，椎板骨折34例，關節(jié)突骨折35例，單側關節(jié)突交鎖21例，雙側關節(jié)突交鎖26例。MRI T2像：單間隙椎間盤高信號影并且突入椎管者17例，雙間隙椎間盤高信號影并且突入椎管者30例，合并受傷節(jié)段脊髓高信號者43例(91.5%)，脊髓因椎體移位嚴重受壓者23例(48.9%)。

1.3 術前準備 傷后8h內入院者給予標準劑量甲潑尼龍沖擊治療，完善頸椎正側位X線、CT及MRI檢查，檢查過程中嚴格保護頸椎，全面查體排除其他部位的合并傷，術前常規(guī)予顱骨牽引，積極術前準備，盡早安排手術。

1.4 手術方法 若術前閉合復位失敗，則在全麻及脊髓監(jiān)護下再次試行閉合復位。取仰臥位，墊高頭頸部，使用寬膠帶將肩部向身體遠端牽拉，取頸椎屈曲位，安裝脊髓監(jiān)護儀，待基線平穩(wěn)后開始牽引。若閉合復位成功，實施單純前路減壓固定融合術，具體步驟如下：取右側頸前方橫形手術切口，切開皮下及頸闊肌，分離聯(lián)合腱膜，沿頸動脈鞘與氣管間隙進入直達椎前筋膜，切除破損的椎間盤或次全切除椎體，行Cage或Mesh椎間植骨，外貼合適鋼板固定，檢查出血，擺放引流，縫合頸闊肌及皮膚。若全麻下閉合復位(試行3次)失敗，將患者移至搬運床，安裝頭架，取俯臥位，后正中切口，顯露至側塊外緣，使用巾鉗分別向遠、近端牽引關節(jié)突交鎖的棘突，使用硬質神經(jīng)剝離子或小刮匙，采用撬撥復位法復位交鎖的關節(jié)突，安裝側塊螺釘固定至骨折部位上、下1～2個節(jié)段(若合并椎體滑移可同時提拉復位)，脊髓受壓部位行后方的椎板切除術，術畢毛糙關節(jié)突行關節(jié)突間異體顆粒骨植骨術。

1.5 術后處理 床旁備氣管切開包，密切觀察生命體征及血氧飽和度變化，坐起或站立時佩戴頸托。積極給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及止痛等對癥治療，引流管前路手術小于5 mL拔除、后路手術小于50 mL拔除，術后1周復查頸椎正、側位X線片。

1.6 隨訪及評價指標 記錄手術時間、出血量及并發(fā)癥情況。術后1、3、6及12個月隨訪，以后每年隨訪1次。采用ASIA分級評估患者的神經(jīng)功能。定期拍片或行CT檢查觀察內固定位置有無松動、斷裂及移位，并觀察植骨融合情況(融合標準：骨折區(qū)有連續(xù)的骨小梁通過)。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，術前、術后ASIA分級比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結 果

2.1 手術情況 接受單純前路減壓固定融合術(閉合復位成功)，手術時間為(97.8±7.1)min，失血量為(127.5±15.8)mL。接受單純后路切開復位減壓固定融合術的手術時間為(127.2+8.6)min，失血量為(412.5±19.5)mL。

2.2 臨床療效評價 47例患者均獲隨訪，隨訪時間12～47個月，平均(21.6±8.6)個月。兩組患者術后12個月時的ASIA分級均較術前顯著改善(P<0.05)(見表1)。

2.3 影像學評價 術后關節(jié)突交鎖均得以滿意解鎖，伴椎體移位者術后椎體后緣序列均恢復正常。植骨均發(fā)生融合，融合時間4～9個月，平均(5.8±1.6)個月。

2.4 并發(fā)癥 接受后路術式者術后出現(xiàn)2例C5神經(jīng)根麻痹，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對癥治療后于術后3個月內恢復正常。接受前路手術者術后均出現(xiàn)了不同程度的吞咽不適，但均于術后6個月內緩解。兩組手術患者均無硬膜外血腫形成、脊髓損傷加重、喉返神經(jīng)損傷及氣管食管瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪期間無內固定松動、斷裂及移位等內植物相關的并發(fā)癥。

表1 術前、術后12個月脊髓損傷ASIA分級比較(例)

2.5 典型病例 a)45歲男性患者，因高處墜落傷致C6～7骨折脫位并不全四肢癱，術前ASIA分級C級，采取閉合復位前路減壓固定融合術，術后12個月ASIA分級改善為D級，手術前后影像學資料見圖1～2；b)59歲男性患者，因交通事故傷致C3～4骨折脫位不全四肢癱，術前ASIA分級B級，閉合復位失敗后采取單純后路切開復位減壓植骨內固定術，術后12個月ASIA分級改善為D級，手術前后影像學資料見圖3～4。

3 討 論

下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖是脊柱創(chuàng)傷中的難點，焦點在于[7]：a)關節(jié)突交鎖是否需要復位；b)術前是否需要牽引；c)手術入路如何選擇。關于關節(jié)突交鎖是否需要復位，從文獻的報道來看，大多數(shù)專家認為關節(jié)突解鎖對緩解患者頸痛、恢復前方的椎體移位非常重要[8]。楊俊等[9]指出頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖的治療次序是先解鎖小關節(jié)交鎖，然后再行后續(xù)的減壓、內固定與融合手術。

下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖術前是否需要牽引一直是爭論的焦點，顱骨牽引是臨床上治療頸椎骨折脫位最常用的方法，但術前持續(xù)地顱骨牽引存在護理不便、容易導致壓瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥[10]。Koivikko等報道[1]采用36 kg牽引重量閉合復位成功者，但超大重量牽引可能會加重脊髓損傷。因此對下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖，筆者建議若術前常規(guī)牽引失敗后可考慮試行全麻下閉合復位，好處在于：a)頸椎肌肉放松，牽引力度不需要過大；b)患者無痛苦；c)牽引可在脊髓監(jiān)測下進行，保證了操作的安全。

下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖的手術入路如何選擇，不同學者存在不同的臨床經(jīng)驗[11]，一些學者報告前路術中復位解鎖便可取得成功，但僅通過前路復位后方的小關節(jié)交鎖存在一定的盲目性，若經(jīng)驗不足或強行復位可能會加重脊髓損傷。有學者認為下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖多為三柱損傷，且多發(fā)生在頸胸移行區(qū)，應力集中，在前路手術的基礎上附加后路手術，可實現(xiàn)通過前路手術復位失敗的小關節(jié)交鎖解剖復位，且可牢固地重建脊柱穩(wěn)定性，有利于患者的早期功能鍛煉與術后護理[12-13]。也有學者建議采取后前路聯(lián)合手術治療頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖，通過后方直接撬撥或切除部分下位椎體的上關節(jié)突，很容易實現(xiàn)關節(jié)突解鎖復位，而且前后方同時減壓、固定與融合，最大限度地恢復了頸椎的穩(wěn)定性及椎管有效容積，為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造了非常有利的條件[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)術前閉合復位后若關節(jié)交鎖復位成功，單純行前路手術即可獲得良好的減壓與穩(wěn)定效果，術后頸痛緩解滿意，椎間融合可靠，隨訪期間無內固定松動或斷裂出現(xiàn)。若術前閉合復位失敗，實施單純的后路減壓固定及融合手術可獲得滿意的關節(jié)突解鎖及復位。本研究同時發(fā)現(xiàn)，對僅存在外傷性椎間盤突出而在受傷前無嚴重脊髓受壓的患者而言，可僅通過單純的后路手術獲得滿意的脊髓減壓，這是基于我們在實施單純后路手術后往往會復查頸椎MRI以決定是否需要再次行前路手術，但不管從復查的頸椎MRI或患者的神經(jīng)功能恢復狀況來看，往往無需二次手術。最后，由于本研究術后均使用硬式的頸椎圍領且囑患者嚴格佩戴頸托，從我們隨訪的結果來看，實施單純后路減壓固定及融合術后未發(fā)現(xiàn)內固定松動、斷裂及移位，因此我們有理由認為單純后方的內固定輔以堅強的外固定可以為頸椎提供足夠的穩(wěn)定性。

圖1 頸椎CT示C6～7骨折脫位，C6～7雙側關節(jié)突交鎖

圖2 術后X線片示頸椎正常序列恢復

圖3 術前MRI示C3～4滑脫并C3～4左側關節(jié)突交鎖

圖4 術后X線片示頸椎正常序列恢復，關節(jié)突交鎖解除

綜上所述，對于下頸椎骨折合并關節(jié)突交鎖，若可以閉合復位，實施單純前路手術可獲得良好的減壓與穩(wěn)定效果；若閉合復位失敗，采取單純后路手術不僅利于關節(jié)突交鎖復位且可同時實施減壓固定融合術，術后神經(jīng)功能恢復滿意。

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