張榮榮 李曉春

家庭醫(yī)生制服務(wù)是指以全科醫(yī)師為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位，以連續(xù)的健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式提供連續(xù)、安全、有效和適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。實(shí)行家庭醫(yī)生制不僅可以有效地優(yōu)化衛(wèi)生資源分配，也是解決醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療費(fèi)用過高的有效途徑，同時(shí)也是健全醫(yī)療服務(wù)體系、推進(jìn)分級(jí)診療、社區(qū)首診制的重要一步。

近幾年來國家在政策上一直在積極推行家庭醫(yī)生制，因?yàn)榧彝メt(yī)生制在國內(nèi)外發(fā)展多年以來，的確對(duì)解決醫(yī)療服務(wù)下沉、減慢醫(yī)療費(fèi)用上漲速度、緩解大醫(yī)院看病負(fù)擔(dān)、解決人民“看病難”“看病貴”等問題，促進(jìn)社區(qū)首診制、雙向診療制等，可以帶來很大的社會(huì)效益。我國家庭醫(yī)生制發(fā)展雖然有了一定質(zhì)和量的突破，但是仍然存在很多問題，有必要對(duì)我國家庭醫(yī)生制服務(wù)中存在的問題進(jìn)行探索性淺析，歸納并提出相應(yīng)對(duì)策，以促進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的有序開展與推廣。

1 我國家庭醫(yī)生制發(fā)展政策背景

2009年4月6日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，目前醫(yī)改最首要的目標(biāo)之一是讓百姓享受到家庭醫(yī)生制的服務(wù)。

2011年7月7日，國務(wù)院發(fā)表《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出：到2020年，要基本形成規(guī)范統(tǒng)一的基層首診服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)每萬民居民有2～3名合格的全科醫(yī)師，建立穩(wěn)定的家庭醫(yī)生制服務(wù)。

自2012年12月至2013年11月，我國積極借鑒國際上其他國家和地區(qū)的相關(guān)做法，在北京市西城區(qū)、上海市長寧區(qū)等全國10個(gè)試點(diǎn)，探索建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，逐步形成全科醫(yī)師按簽約居民數(shù)量獲得服務(wù)費(fèi)為基礎(chǔ)的新激勵(lì)機(jī)制，完善全科醫(yī)師首診和分級(jí)診療制度。

2015年11月25日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布指導(dǎo)意見稱：到2020年，我國將力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)讓每個(gè)家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)師，每位居民有一份電子化的健康檔案，推進(jìn)使用民就醫(yī)“一卡通”，提高慢性患者、腫瘤患者、老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點(diǎn)人群就醫(yī)便利性，解決醫(yī)療服務(wù)下沉，緩解大醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少部分“看病難”“看病貴”的問題。

2 國內(nèi)外家庭醫(yī)生制發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)述

2.1 國外家庭醫(yī)生制的發(fā)展現(xiàn)狀目前，世界上有60多個(gè)國家和地區(qū)在推行家庭醫(yī)生制，英國、美國、古巴、丹麥在20世紀(jì)50年代就已經(jīng)在城鄉(xiāng)開始了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式的探索，以家庭醫(yī)生為導(dǎo)向的家庭醫(yī)生制也迅速發(fā)展，陸續(xù)推廣開來。國外“全科醫(yī)師”“私人醫(yī)生”“家庭醫(yī)生”的發(fā)展有很多成功的經(jīng)驗(yàn)，得益于很多條件。首診制度的成熟，系統(tǒng)的高等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和規(guī)范化的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，嚴(yán)格的注冊(cè)準(zhǔn)入管理和競(jìng)爭(zhēng)性淘汰機(jī)制，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度和資格再認(rèn)證制度使家庭醫(yī)生保持高水平；多形式、多環(huán)節(jié)的激勵(lì)機(jī)制，家庭醫(yī)生簽約制度化、普遍化，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度等。

不同的是，在服務(wù)模式上，英國實(shí)行英國國民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS），實(shí)行總額預(yù)算和按人頭預(yù)付制。低投入、高回報(bào)，注重預(yù)防保健，醫(yī)療工作人員待遇好，服務(wù)積極性高，但英國模式對(duì)家庭醫(yī)生的有效激勵(lì)和對(duì)國民的醫(yī)療補(bǔ)貼，也給其政府帶來了巨大的財(cái)政壓力，強(qiáng)制性全科醫(yī)師首診和預(yù)約就診，也使得衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率低下，患者等待就診的時(shí)間長，這些問題在新加坡和澳大利亞也同樣存在。

相對(duì)于英國、新加坡、澳大利亞等國家，美國模式最大的特點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，由政府部門與保險(xiǎn)保健機(jī)構(gòu)引進(jìn)，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，保費(fèi)按人頭或病種支付給醫(yī)師，保險(xiǎn)公司代表投保人即居民，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，這種模式的經(jīng)濟(jì)色彩十分強(qiáng)。在不同成員的保險(xiǎn)責(zé)任下，促進(jìn)了制定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)最好的醫(yī)療計(jì)劃，醫(yī)療資源的利用和醫(yī)療行為受到嚴(yán)格的監(jiān)管，疾病預(yù)防和保健的重視度較高。但是，基于商業(yè)保險(xiǎn)的制度，很難做到醫(yī)療資源的公平分配，未參保、少參保的人可能就享受不到良好的醫(yī)療保障。

綜上所述，國外的家庭醫(yī)生制在一些良好的環(huán)境下得到很大的發(fā)展，有很多經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)，在優(yōu)秀的地方應(yīng)結(jié)合我國國情合理借鑒，在不好的方面也要積極探索其中的原因，結(jié)合我國實(shí)際情況盡量避免，探索一條最適合我國國情的家庭醫(yī)生制發(fā)展道路。

2.2 我國家庭醫(yī)生制的發(fā)展現(xiàn)狀我國自從 20世紀(jì)80年代引入了全科醫(yī)師的概念，逐漸走上了家庭醫(yī)生制的探索之路。根據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)庫內(nèi)大量的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，我國從20世紀(jì)80年代起就陸續(xù)有了很多學(xué)者發(fā)表了關(guān)于家庭醫(yī)生的研究[1]，部分患者于家庭醫(yī)生處獲得了十分便捷、及時(shí)、優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)，降低了大醫(yī)院的診療負(fù)擔(dān)，也降低了醫(yī)療費(fèi)用；家庭醫(yī)生、預(yù)約診療率、轉(zhuǎn)診率、復(fù)診率在緩慢提高；試點(diǎn)區(qū)域的居民對(duì)家庭醫(yī)生也有了一定的認(rèn)識(shí)，越來越多的社區(qū)開展了家庭醫(yī)生制服務(wù)[2]。

以北京為例，截至2014年年底，北京已有323家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推行，累計(jì)431.4萬戶簽約了家庭醫(yī)生制服務(wù)，比2013年增長了10%，在簽約率、預(yù)約門診率、轉(zhuǎn)診率、復(fù)診率等方面都實(shí)現(xiàn)了逐年增長趨勢(shì)，上海（圖1）、江蘇、黑龍江等地推進(jìn)城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)也取得一定成效[3-4]。

雖然取得了一定的成效，但是參考國外的實(shí)施現(xiàn)狀，從各個(gè)試點(diǎn)的實(shí)踐研究以及支撐的理論研究來看，我國家庭醫(yī)生制服務(wù)中存在著很多問題。針對(duì)我國家庭醫(yī)生制服務(wù)現(xiàn)狀以及對(duì)策，檢索已發(fā)表文獻(xiàn)總結(jié)得出，目前我國家庭醫(yī)生制存在的問題主要體現(xiàn)在服務(wù)模式效率低、服務(wù)體系未標(biāo)準(zhǔn)化、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)滯后、專業(yè)化分工不夠、試點(diǎn)信息化程度不高、服務(wù)工作受限等內(nèi)部問題，配套政策諸如激勵(lì)機(jī)制、支付機(jī)制、藥品制度不完善、居民認(rèn)識(shí)薄弱等外部問題[5-6]。

本文針以上我國家庭醫(yī)生制存在的每一個(gè)問題進(jìn)行詳細(xì)的分析，通過理論研究和實(shí)踐研究給出一些合理性對(duì)策建議。

3 我國家庭醫(yī)生制服務(wù)中存在的問題

3.1 服務(wù)模式自身的內(nèi)部問題

3.1.1 家庭醫(yī)生服務(wù)管理體系不健全在服務(wù)內(nèi)容上，家庭醫(yī)生制服務(wù)應(yīng)涵蓋基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)包括門診診療、家庭病床、上門診療、疾病篩查及轉(zhuǎn)診服務(wù)等；公共衛(wèi)生服務(wù)包括健康檔案建立維系管理、傳染病防治、慢性病分級(jí)管理、兒童計(jì)劃免疫、孕產(chǎn)婦保健、殘疾人康復(fù)保健、意外傷害報(bào)告及健康教育等[3]。

圖1 上海市2013—2015年城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生服務(wù)情況(試點(diǎn)數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)、家庭醫(yī)師注冊(cè)數(shù)、簽約人數(shù)）

在服務(wù)流程上，家庭醫(yī)生作為一種契約式服務(wù)，尚未改變以往門診坐診的觀念，較少的主動(dòng)上門問診、上門服務(wù)，主動(dòng)去了解簽約對(duì)象的健康情況[7]；家庭病床上門服務(wù)等也因?yàn)橐恍l件不足、威脅因素等受到服務(wù)實(shí)施的限制；病案管理由于信息化的不全而造成重復(fù)建檔、效率低下等問題，在便捷性上也沒有很大的突破。

3.1.2 家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)薄弱目前，我國全科醫(yī)師的需求缺口高達(dá)18萬人，不僅家庭醫(yī)生力量薄弱，護(hù)士、防保醫(yī)生、公衛(wèi)人員的數(shù)量、專業(yè)程度、技術(shù)力量、職業(yè)素質(zhì)都有很大的欠缺；而且團(tuán)隊(duì)成員責(zé)任不明確，欠缺專業(yè)化、明確性分工，同時(shí)團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)作性不強(qiáng)，服務(wù)效率不高，代表了很多的典型問題之一[7]。很多社區(qū)醫(yī)院由于醫(yī)療資源不足，設(shè)備落后，使得居民對(duì)社區(qū)的就診信心不足，尤其是一些急診，更是擔(dān)心社區(qū)醫(yī)院不能夠及時(shí)地提供診療而耽誤病情。目前我國的家庭醫(yī)生制服務(wù)中，信息化設(shè)備系統(tǒng)配備落后且不足，系統(tǒng)與系統(tǒng)之間缺乏整合，彼此隔離，存在“信息孤島”現(xiàn)象。

3.1.3 上門服務(wù)受限近年來，在發(fā)生的眾多醫(yī)患關(guān)系中，不乏很多以上門服務(wù)為由而引發(fā)犯罪事件，也有一些因治療效果未達(dá)到患者及家屬期望而引發(fā)的醫(yī)患矛盾。缺乏對(duì)醫(yī)患雙方共同利益的保障條件，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更容易出現(xiàn)，制約了上門服務(wù)的積極性。并且，由于家庭醫(yī)生缺口大，上門服務(wù)工作量大，從而降低了家庭醫(yī)生的工作質(zhì)量；在實(shí)施中，也存在著不必要的上門服務(wù)多，簽約者的自我預(yù)防、自我保健觀念不足，稍有不適便尋求上門服務(wù)；普遍存在著社區(qū)醫(yī)護(hù)人員高風(fēng)險(xiǎn)低待遇，上門積極性不高。

3.2 影響服務(wù)發(fā)展的外部因素

3.2.1 配套政策不完善家庭醫(yī)生的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法、激勵(lì)政策均在探索性階段。醫(yī)療保險(xiǎn)政策、對(duì)簽約家庭醫(yī)生制服務(wù)的傾斜政策等，均未切實(shí)落實(shí)；支付機(jī)制在社區(qū)醫(yī)院的調(diào)整沒有實(shí)現(xiàn)，居民承受的醫(yī)療費(fèi)用高，藥品制度不完善等都制約了家庭醫(yī)生制服務(wù)的發(fā)展。政府支持力度小，而家庭醫(yī)生制服務(wù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須需要貫徹政府主導(dǎo)。

3.2.2 社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生制的認(rèn)識(shí)不夠我國社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制分級(jí)診療剛進(jìn)入起步階段，居民的這兩種就診意識(shí)還比較淺薄，不信任社區(qū)醫(yī)院，更不相信家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以帶來很大的便利。居民對(duì)制度服務(wù)了解少，側(cè)重于大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，使得家庭醫(yī)生隊(duì)伍的簽約服務(wù)及健康管理工作開展造成阻礙。

3.2.3 家庭醫(yī)生制激勵(lì)機(jī)制尚不健全我國在非完全型服務(wù)模式下，相對(duì)于國外主要實(shí)行完全型，這種模式管理成本與工作效率不對(duì)等，服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作積極性低，難以形成有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。家庭醫(yī)生績(jī)效工資管理機(jī)制不因事制宜，激勵(lì)機(jī)制尚不健全，其只負(fù)責(zé)提供服務(wù)，不能參與到醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理，也沒有可劃分的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)結(jié)余給予相應(yīng)的激勵(lì)，使得家庭醫(yī)生待遇偏低，付出與收入不成正比，以工作量、居民簽約率和居民滿意度為考核指標(biāo)，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重，也難以吸引優(yōu)秀人才。

4 對(duì)策分析

4.1 選擇適宜的服務(wù)模式明確服務(wù)內(nèi)容，擴(kuò)大服務(wù)范圍。家庭醫(yī)生制的特點(diǎn)是簽約服務(wù)，提供家庭醫(yī)生制服務(wù)需要建立在家庭醫(yī)生與社區(qū)居民相互信任的基礎(chǔ)上，以居民的服務(wù)需求為中心，根據(jù)不同的對(duì)象在簽約中進(jìn)行明確合適的定位，明確權(quán)利義務(wù)，保障服務(wù)利益。組團(tuán)式服務(wù)和網(wǎng)格化管理模式，以政府民政網(wǎng)格為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生中心為組成部分，合理組建社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)[8]，從而使資源得以優(yōu)化、服務(wù)管理更加精細(xì)化[9]。

4.2 重視家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

4.2.1 人才培養(yǎng)建設(shè)家庭醫(yī)生的引進(jìn)需要保證服務(wù)團(tuán)隊(duì)的質(zhì)與量同步加強(qiáng)，提升家庭醫(yī)生準(zhǔn)入門檻，根據(jù)不同的服務(wù)對(duì)象，不同的培訓(xùn)對(duì)象，制訂適合工作要求的科學(xué)實(shí)用的教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)合格的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并制訂既統(tǒng)一又有特色的團(tuán)隊(duì)服務(wù)管理。在崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)、職稱晉升、經(jīng)費(fèi)保障等方面向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有所傾斜。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分工，明確職責(zé)，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化分工，明確界定醫(yī)師、護(hù)士、公衛(wèi)人員工作職責(zé)，制定、調(diào)整并完善家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、流程等。

4.2.2 醫(yī)療設(shè)施建設(shè)要建設(shè)信息化平臺(tái)，首先按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，創(chuàng)造一個(gè)可資源交換、信息共享的方式和環(huán)境，建立信息資源整合機(jī)制，規(guī)范信息采集口徑、采集方式，規(guī)范數(shù)據(jù)的服務(wù)方式，從而建立統(tǒng)一的信息資源整合與交換機(jī)制，提高服務(wù)效率[10]。

4.3 落實(shí)配套政策改革服務(wù)支付機(jī)制，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、基本藥物制度，由制度引導(dǎo)，提升居民就診觀念落實(shí)社區(qū)首診制，給予醫(yī)療保險(xiǎn)政策傾斜，以便捷和實(shí)惠吸引居民簽約家庭醫(yī)生制服務(wù)[11]；推進(jìn)分級(jí)診療制，確定有效的雙向轉(zhuǎn)診制度和監(jiān)督機(jī)制，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、程序及規(guī)章制度，突出家庭醫(yī)生制服務(wù)、社區(qū)首診、雙向就診的好處；出臺(tái)家庭診療規(guī)范，為家庭服務(wù)入戶巡診、家庭病床、家庭護(hù)理等服務(wù)提供保障，減少醫(yī)患糾紛。健全對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，政府應(yīng)增加對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的專項(xiàng)投入，健全家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑，落實(shí)薪酬、社會(huì)保障、職稱評(píng)定、崗位編制等方面的優(yōu)惠政策，從而健全激勵(lì)體制，從基本工資、績(jī)效工資、福利待遇等突破，提高家庭醫(yī)生薪酬水平和職業(yè)自豪感，提升崗位吸引力[6]。在考核上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的考核機(jī)制與公立醫(yī)院應(yīng)有所區(qū)分，可建立服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度及醫(yī)療費(fèi)用控制為主要指標(biāo)的考核體系，劃撥部分結(jié)余醫(yī)療經(jīng)費(fèi)作為家庭醫(yī)生的激勵(lì)。

4.4 提高居民對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的認(rèn)識(shí)通過開展多種形式的宣傳活動(dòng)，如開辦講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)、電視宣傳、QQ、微信平臺(tái)宣傳等，提高社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵和功能的全面認(rèn)識(shí)，響應(yīng)政府的號(hào)召，積極簽約，享受家庭醫(yī)生制服務(wù)。

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