馬海燕 郎 穎 柴 艷 沈曉奕

2009年新醫(yī)改首次提出“改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售”，公立醫(yī)院自此開始了破除“以藥補醫(yī)”的改革之路。2015年寧夏某地市屬公立醫(yī)院按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，實施取消市屬公立醫(yī)院包括三級甲等公立醫(yī)院在內(nèi)的藥品加成政策，并將公立醫(yī)院的補償政策調(diào)整為政府補償和醫(yī)療收費兩條途徑。具體形式為 30%藥品收入損失由財政預(yù)算補償，60%通過調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格來彌補，其余 10%由醫(yī)療機構(gòu)通過設(shè)置藥事服務(wù)費等方式自行解決。該補償政策實施后，相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前該市通過調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格僅能彌補藥品虧損的43.18%，沒有達到政策要求的 60%，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整也不到位，醫(yī)療機構(gòu)仍然存在政策虧損現(xiàn)象[1]。而科學(xué)、準(zhǔn)確地測量醫(yī)療機構(gòu)因該政策所帶來的虧損，能夠為衛(wèi)生行政部門調(diào)整該政策提供依據(jù)，具有重要意義。

系統(tǒng)動力學(xué)通過研究系統(tǒng)結(jié)構(gòu)以及各變量的因果關(guān)系，收集系統(tǒng)過去行為的信息和數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計處理，建立參數(shù)型模型，可以進行趨勢外推以預(yù)測未來[2]。與其他經(jīng)濟模型（如計量經(jīng)濟學(xué)等）相比，系統(tǒng)動力學(xué)模型注重系統(tǒng)內(nèi)部因果關(guān)系，擅長處理周期性和長期性問題，如政策模擬、長期預(yù)測等[2]。目前系統(tǒng)動力學(xué)方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，如董丹丹和雷海潮[3]應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)模型推測衛(wèi)生總費用，梁鑫等[4]通過系統(tǒng)動力學(xué)模型計算養(yǎng)老保險基金缺口，張皓等[5]采用系統(tǒng)動力學(xué)方法仿真診療系統(tǒng)模型測算分級診療節(jié)約的直接醫(yī)療成本等，均得出了有價值的結(jié)果?；诖耍狙芯繑M運用系統(tǒng)動力學(xué)方法測算2015—2022年寧夏某市屬公立醫(yī)院取消藥品加成后造成的政策虧損。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取寧夏某地市屬5家公立醫(yī)院為研究對象，通過實地調(diào)研和查閱相關(guān)寧夏衛(wèi)生統(tǒng)計資料等，搜集2009—2014年樣本醫(yī)院的運營數(shù)據(jù)，主要包括醫(yī)院總收入、總支出、門診人次、出院人數(shù)、藥品收入、藥品費、次均藥費等。

1.2 方法本研究在廣泛閱讀文獻基礎(chǔ)上，找出影響取消藥品加成政策虧損的關(guān)鍵變量及其之間的邏輯關(guān)系，運用系統(tǒng)動力學(xué)軟件Vensim PLE 6.0繪制取消藥品加成政策虧損測算流圖。通過使用 Venple構(gòu)建寧夏某地市屬公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損的系統(tǒng)動力學(xué)模型，利用收集的寧夏某地市屬公立醫(yī)院2009—2014年醫(yī)院運營數(shù)據(jù)，預(yù)測取消藥品加成后2015—2022年樣本醫(yī)院政策虧損，步長為1年。其中2014年之后的數(shù)據(jù)是通過平均2009—2014年每年的增長率作為模型中各項增長率的初始值進行預(yù)測得到。

2 寧夏某地市屬公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損測量模型構(gòu)建

2.1 構(gòu)建系統(tǒng)動力學(xué)模型取消藥品加成政策虧損測算模型主要包括門診藥品收入子系統(tǒng)和住院藥品收入子系統(tǒng)（圖1），分別對寧夏某地市屬公立醫(yī)院門診政策性虧損和住院政策性虧損進行測算，進而測算取消藥品加成將造成的總政策性虧損[6-7]，模型主要變量及函數(shù)關(guān)系見表1。

2.2 模型擬合檢驗采用2012—2014年5家公立醫(yī)院門診藥品收入和住院藥品收入進行真實性檢驗，通過分析二者誤差，來驗證模型的正確性和有效性。一般認(rèn)為誤差率為-10%～10%，模型的預(yù)測效果較好[8]。表2中2012—2014年5家公立醫(yī)院門診和住院藥品收入的預(yù)測數(shù)據(jù)與實際數(shù)據(jù)的誤差率均為-10%～10%，表明預(yù)測數(shù)據(jù)與實際數(shù)據(jù)擬合度較高，預(yù)測數(shù)據(jù)具有良好代表性，能夠有效預(yù)測門診和住院藥品收入趨勢。

3 結(jié)果

圖1 取消藥品加成政策虧損測算流圖

3.1 取消藥品加成前寧夏某地市屬公立醫(yī)院運營現(xiàn)狀2010—2014年寧夏某地市屬公立醫(yī)院收入、支出總額均呈快速增長趨勢，平均增速分別為18.57%和17.59%，其中2014年醫(yī)院總收入達253 969.8千元，支出總額達238 007.0千元，是2009年收入和支出總額的2倍，2014年的醫(yī)院總結(jié)余也高達15 962.8千元，見表3。

表1 模型主要變量及函數(shù)方程

表2 門診和住院藥品收入擬合表

表3 2009—2014年寧夏某地市屬公立醫(yī)院收支結(jié)余表

2009—2014年藥品收入和藥品費用逐年增加，2010—2014年藥品收入平均增速為 13.9%，藥品費用平均增速為 13.7%。2009年總收入中藥品收入占42.7%，此后藥占比逐年下降，2009—2014年平均藥占比為 39.0%。2009—2014年門診次均藥品費從119.3元增長至129.5元，平均增長率為4.6%；住院患者日均藥費從216.7元增長至255.7元，平均增長率為3.5%。見表4。

3.2 公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損預(yù)測結(jié)果以2014年門診診療人次、門診患者次均費用、出院人數(shù)、住院患者日均藥費、住院時間、藥品費等為初始值，模型中的速率變量以2009—2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)的平均變化率為初始值，通過計算機仿真動態(tài)模擬測算2015—2022年取消藥品加成后城市公立醫(yī)院的政策虧損。門診政策性虧損高于住院政策性虧損，見圖2、表5。

表4 2009—2014年寧夏某地市屬公立醫(yī)院藥品收入及次均藥品費用

圖2 門診和住院政策性虧損測算

圖3 樣本醫(yī)院政策虧損測算

表5 寧夏某地市屬公立醫(yī)院政策虧損測算結(jié)果

4 討論

4.1 測算取消藥品加成后醫(yī)療機構(gòu)的虧損有利于合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格由于歷史原因造成我國醫(yī)療服務(wù)價格長期表現(xiàn)為低廉性和滯后性[9-10]，雖然近年來醫(yī)療服務(wù)價格有所上調(diào)，但體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格仍然偏低。取消藥品加成政策后，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格作為其銜接性配套政策已成為彌補醫(yī)療機構(gòu)政策性虧損的主要渠道。而科學(xué)、準(zhǔn)確地測量取消藥品加成后醫(yī)療機構(gòu)的虧損，將有利于及時、合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，為政策制定者建立動態(tài)化醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制提供參考依據(jù)。

4.2 測算取消藥品加成后醫(yī)療機構(gòu)的虧損有利于醫(yī)療機構(gòu)成本的測算實施取消藥品加成政策，可降低藥占比，控制藥品次均費用，去除我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾。但改革帶來的成本給醫(yī)院運營造成了壓力，所以需對取消藥品加成造成的政策虧損進行科學(xué)預(yù)測，為醫(yī)療機構(gòu)補償機制改革方案提供有效的證據(jù)支持。目前，從各地試點醫(yī)院的改革現(xiàn)狀來看，醫(yī)藥價格綜合改革中補償率與預(yù)期不符[11]。其表現(xiàn)為一方面醫(yī)藥價格調(diào)整補償幅度不合理，另一方面對取消藥品加成虧損預(yù)測不準(zhǔn)確。政策仿真預(yù)測能夠?qū)崿F(xiàn)對未來效果的有效把控，前瞻性預(yù)測政策效果，有利于減少失誤，提高決策效率，是公共政策分析的重要手段之一[12-13]。當(dāng)前，世界上已有多個國家通過運用模型仿真，在衛(wèi)生政策領(lǐng)域獲得了較好的健康產(chǎn)出和社會績效[5,14-15]。系統(tǒng)動力學(xué)被喻為“政策實驗室”，通過對實際系統(tǒng)建模，以計算機仿真技術(shù)為手段，能夠提供長期、動態(tài)、戰(zhàn)略的仿真分析與研究，為評估某項政策未來可能的影響及制訂精細化方案提供參考[2]。

4.3 測算取消藥品加成政策的虧損有利于完善補償機制改革方案本研究結(jié)果顯示，2015—2022年寧夏某地市屬公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損變化幅度較小，但隨著時間推移虧損數(shù)值越大。改革初期，虧損較小時，醫(yī)院可縮減各項開支，勉強維持運營發(fā)展。到改革后期，隨著時間推移虧算越來越大，將出現(xiàn)巨大資金缺口和相應(yīng)成本，公立醫(yī)院的運營和發(fā)展將難以維系，醫(yī)院可能會陷入經(jīng)濟困境中。本研究中，門診政策性虧損高于住院政策性虧損，且隨著時間推移虧損差距將成倍增加。提示取消藥品加成后，應(yīng)注意合理調(diào)整門診和住院醫(yī)療服務(wù)價格，提高門診收入占總收入比例，不可過分依賴于住院收入，否則將增加患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，只有提高疾病的診斷準(zhǔn)確性，將普通患者的問題在門診解決，才能更好地實現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略意義。

綜上所述，取消藥品加成后，城市公立醫(yī)院需提升門診醫(yī)療服務(wù)價格，如提升專家掛號費等。對于城市三甲公立醫(yī)院可重點建設(shè)學(xué)科群、推進聯(lián)合門診、發(fā)展全科門診等，為患者提供優(yōu)質(zhì)診斷服務(wù)，才可提高門診收入在總收入中的比例。此外，還應(yīng)加大政府財政投入，加強醫(yī)療服務(wù)成本測算，聯(lián)合醫(yī)療保險、財政、價格、衛(wèi)生管理部門等切實建立“三醫(yī)聯(lián)動”常態(tài)機制，共同研究制定動態(tài)調(diào)價的細化實施方案[10]，科學(xué)、合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

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