李翠翠 傅鴻鵬

2017年1月11日，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（實(shí)行）的通知》[1]，標(biāo)志著藥品流通“兩票制”開始在全國層面確立。這一政策在全國引發(fā)了極大的轟動，其對各利益相關(guān)者的影響如何及如何平衡各方需求值得關(guān)注。

1 兩票制目標(biāo)及實(shí)施概況

1.1 兩票制目標(biāo)兩票制是目前我國藥品流通領(lǐng)域改革最受關(guān)注的政策熱點(diǎn)之一。兩票制是指藥品在流通環(huán)節(jié)中從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開具一次發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開具一次發(fā)票。實(shí)施兩票制是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重大舉措；是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價的重要抓手；是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強(qiáng)化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理的有效手段；是保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護(hù)人民健康的必然要求[1]。

1.2 兩票制實(shí)施概況國家版兩票制文件出臺一年多以來，全國31省均已出臺省級文件并組織實(shí)施，截止2018年2月全國已有25省全面實(shí)施，其他6省最遲于2018年底也將完成全面實(shí)施。可見，兩票制在全國已是遍地開花、勢在必行。然而，各省在實(shí)際的執(zhí)行中仍面臨諸多阻力，如生產(chǎn)企業(yè)將藥品出廠價由“低開”轉(zhuǎn)為“高開”；市場上出現(xiàn)新的過票洗錢公司；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行積極性不高等，這些阻力嚴(yán)重阻礙了兩票制的實(shí)施。為推動兩票制在全國的順利實(shí)施，有必要明晰各方利益訴求，深入分析其背后的原因，最大限度地滿足各方需要，方能促進(jìn)政策的順利實(shí)施，進(jìn)而達(dá)到政策的預(yù)期效果。

2 兩票制政策環(huán)境下的利益相關(guān)者分析

2.1 兩票制政策環(huán)境下的利益相關(guān)者界定利益相關(guān)者理論（Stakeholder Theory）[2]產(chǎn)生于 20世紀(jì)60年代，利益相關(guān)者分析是指通過分析利益相關(guān)者對企業(yè)經(jīng)營環(huán)境的潛在影響進(jìn)而決定適應(yīng)對策。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，在國外廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策分析以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理[3]。任何一項(xiàng)政策的實(shí)施都會涉及相應(yīng)領(lǐng)域的多方利益相關(guān)主體，兩票制也不例外。藥品流通領(lǐng)域中主要有政府、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者五個利益相關(guān)者，具體職責(zé)見表1。

表1 藥品流通領(lǐng)域中利益相關(guān)者的角色及職責(zé)

2.2 兩票制政策環(huán)境下的利益相關(guān)者分析

2.2.1 政府兩票制是國家規(guī)范流通秩序、凈化流通環(huán)境的重要手段，從發(fā)票入手減少流通環(huán)節(jié)，有效降低政府監(jiān)管成本的同時，使得政府加強(qiáng)了藥品在流通環(huán)節(jié)中的差價控制，有利于降低虛高藥價。同時，兩票制要求票、賬、貨一致，使得藥品來源可追溯，提高了藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的違規(guī)成本，相對減少了藥品在流通過程中的質(zhì)量問題，使得藥品質(zhì)量得到有效控制，保障了患者的用藥安全，從而有利于樹立政府的良好形象。

但兩票制在凈化藥品流通行業(yè)的同時也沖擊了地方政府的稅收收入。在兩票制要求下各種不合規(guī)的中小流通企業(yè)無法獨(dú)自承擔(dān)一票，面臨倒閉或被大企業(yè)兼并的風(fēng)險，這就在一定程度上減少了地方政府在醫(yī)藥流通領(lǐng)域的稅收收入[4]，因此利益驅(qū)動使得地方政府在政策的落實(shí)上可能會出現(xiàn)力不從心、落實(shí)不到位的情況。但是，流通企業(yè)的兼并重組會形成實(shí)力更強(qiáng)的大型流通企業(yè)，這又在一定程度上使得政府的稅收收入得到保障。

2.2.2 生產(chǎn)企業(yè)

2.2.2.1 高開自營模式高開自營模式是指企業(yè)高開票至配送商業(yè)公司，營銷行為、費(fèi)用支出等在企業(yè)體內(nèi)由員工執(zhí)行，這類企業(yè)多為外資企業(yè)或國有大型生產(chǎn)企業(yè)。兩票制對于這類企業(yè)來說，短期內(nèi)會增加管理費(fèi)用和財(cái)務(wù)成本，長期來看有利于減少市場上的非法競爭者、促進(jìn)大企業(yè)兼并小企業(yè)擴(kuò)大市場份額，為企業(yè)的長期發(fā)展創(chuàng)造機(jī)遇[5]。同時，流通環(huán)節(jié)的減少也可相應(yīng)地減少生產(chǎn)企業(yè)對于流通環(huán)節(jié)的讓利，提升企業(yè)的利潤水平?？偟膩碚f，兩票制實(shí)際上是為這類生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)造了發(fā)展機(jī)遇。

兩票制后藥品只能通過一級代理商到達(dá)醫(yī)院，由于藥品配送需要，生產(chǎn)企業(yè)簽約的一級代理商數(shù)量將會迅速增加。在一級代理商進(jìn)入前，生產(chǎn)企業(yè)需要對其進(jìn)行資質(zhì)審查和風(fēng)險評估，進(jìn)入后則需要對其進(jìn)行績效考核和風(fēng)險控制，這就造成了管理成本的上升。加上某些大型外資企業(yè)對于代理商的資質(zhì)要求很高，一些由政府或醫(yī)院指定的代理商可能無法滿足而導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)放棄部分市場，造成生產(chǎn)企業(yè)市場份額的丟失。此外，兩票制后開票數(shù)量急劇增加也將造成發(fā)票處理及核驗(yàn)成本增加，生產(chǎn)企業(yè)的管理成本在短期內(nèi)會有所上升。

2.2.2.2 高開代理模式高開代理是指企業(yè)高開票至配送商業(yè)公司，將給予代理商的返利以服務(wù)外包、咨詢費(fèi)用等形式進(jìn)行支付。對于采用“高開代理”模式的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，其原本就可以接近中標(biāo)價的價格高開給配送型藥品流通企業(yè)，再通過外包委托的方式形成較高的銷售費(fèi)用，銷售費(fèi)用通常用于終端的各類推廣活動。其受到兩票制的影響大致與“高開自營”模式生產(chǎn)企業(yè)一致。

然而，代理制模式使得這類企業(yè)要面臨一定的合規(guī)風(fēng)險。在兩票制后仍將委托合同銷售組織（Contract Sales Organization,CSO）進(jìn)行藥品的推廣和銷售[6]，但兩票制后各種醫(yī)藥代表和走票過票公司紛紛拿CSO當(dāng)救命稻草，各種形式的CSO公司如雨后春筍般出現(xiàn)，有些未必合法，可能只是打著咨詢銷售公司的旗號實(shí)則未改過票洗錢的經(jīng)營原狀，若企業(yè)向其支付銷售費(fèi)用無疑要面臨違規(guī)風(fēng)險，需謹(jǐn)慎應(yīng)對。

2.2.2.3 底價（或傭金）代理模式低開代理即企業(yè)低開票至代理商，經(jīng)過“一系列流程”高開票至配送商業(yè)公司，而這“一系列流程”就包括“掛靠、過票”等，在醫(yī)藥行業(yè)的購銷過程中實(shí)際上是較為普遍的。對于采用“底價代理”模式的生產(chǎn)企業(yè)而言，以生產(chǎn)處方藥為主的企業(yè)主要銷售渠道就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其沒有自己的推廣隊(duì)伍，完全依靠代理商維護(hù)終端，依靠公關(guān)制訂一個較高的零售價而以低價策略吸引代理商。

在兩票制推行前，該類生產(chǎn)企業(yè)通過底價大包的方式將推廣工作交予代理商完成，形成自身較低的銷售費(fèi)用率，從而免去了處理銷售費(fèi)用的煩惱。在兩票制及營改增施行后，底價代理型生產(chǎn)企業(yè)只能逐步轉(zhuǎn)為高開，或者轉(zhuǎn)型為CSO進(jìn)行單純的推廣服務(wù)。與此同時，如果轉(zhuǎn)為高開，之前由過票公司承擔(dān)的由底價轉(zhuǎn)為“高開+返現(xiàn)”也將由其完成，因此這類生產(chǎn)企業(yè)首先就要面臨棘手的財(cái)稅處理問題，如果沒有合理的處理方式就會被兼并或者選擇倒閉[7]。

2.2.3 流通企業(yè)

2.2.3.1 大型批發(fā)、物流平臺流通企業(yè)對于大型批發(fā)、物流平臺的流通企業(yè)，因其在兩票制前后普遍接受上游的“高開票”，再以藥品中標(biāo)價銷售往醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從中僅賺取藥品中標(biāo)價格的4%～8%的價差作為配送收入，因此兩票制對其業(yè)務(wù)模式影響有限，但會進(jìn)一步加劇這類企業(yè)的整合集中。兩票制后在要求嚴(yán)格的省份如福建實(shí)行分片區(qū)配送[8]，配送企業(yè)必須承擔(dān)片區(qū)內(nèi)所有實(shí)行藥品招標(biāo)采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配送業(yè)務(wù)，此時只有配送能力強(qiáng)、覆蓋面廣的大型物流配送公司才能擔(dān)起重任，這就會加快對物流能力差的小型商業(yè)公司和部分非法參與競爭的過票倒票公司的淘汰，留下真正具有配送能力的商業(yè)公司，流通企業(yè)的集中度自然會有所提高。

兩票制對于大型商業(yè)公司是一個新的發(fā)展機(jī)遇，但短期內(nèi)也會帶來一些問題。兩票制要求核驗(yàn)兩張發(fā)票的真實(shí)性和一致性，理論上講，生產(chǎn)企業(yè)開出的第一票由流通企業(yè)驗(yàn)證，流通企業(yè)開出的第二票由醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)證，但由于醫(yī)院作為處于優(yōu)勢地位的買方，可能會將繁重的驗(yàn)票工作轉(zhuǎn)給流通企業(yè)，因此流通企業(yè)的發(fā)票核驗(yàn)成本會大幅增加。此外，在零加成政策下醫(yī)院藥房已成為成本中心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會拖欠貨款以獲取資金收益彌補(bǔ)損失，因此醫(yī)院到配送企業(yè)的回款周期可能不見縮短反而有所延長，流通企業(yè)的資金壓力反而更大。

2.2.3.2 全國或省級代理流通企業(yè)對于主要作為全國總代理的商業(yè)公司，其通常并未直接掌握終端資源，兩票制后下游客戶會繞過其從廠家直接拿貨，可能會面臨倒閉的風(fēng)險；對于作為省級代理的商業(yè)公司，兩票制后所需資質(zhì)除依然要有較強(qiáng)的招投標(biāo)、進(jìn)目錄等政府事務(wù)能力外，還必須有成熟的銷售網(wǎng)絡(luò)和終端資源來完成配送需要，否則亦會受兩票制的沖擊而被逐步淘汰。

整體而言，在兩票制下，沒有掌握終端資源或采取帶金銷售經(jīng)營方式的代理型企業(yè)將由于兩票制和營改增后無法大量提現(xiàn)，最有可能的出路是轉(zhuǎn)變?yōu)?CSO，即通過純粹的學(xué)術(shù)推廣服務(wù)向生產(chǎn)企業(yè)收取推廣服務(wù)費(fèi)，不涉及藥品購銷。其可以通過真實(shí)的專業(yè)推廣行為產(chǎn)生合理的銷售費(fèi)用，例如：委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究、再評價；舉辦開展學(xué)術(shù)論壇、會議等，從而將醫(yī)藥代表與醫(yī)師的關(guān)系從個人利益關(guān)系更多地轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)關(guān)系[9]。

2.2.3.3 中小型流通企業(yè)對于中小型流通企業(yè)來說，兩票制是機(jī)遇和風(fēng)險并存。由于多數(shù)省份對于配送企業(yè)的數(shù)量有所限制，且配送企業(yè)由生產(chǎn)企業(yè)遴選，此時中小型流通企業(yè)在各方面均不占優(yōu)勢，可能會失去原本擁有的終端市場。加上兩票制后醫(yī)療機(jī)構(gòu)因藥房成為成本中心而轉(zhuǎn)嫁的發(fā)票核驗(yàn)成本和拖欠藥品貨款的壓力，一些本身終端覆蓋能力弱、資金實(shí)力不強(qiáng)的小型流通企業(yè)可能要面臨歇業(yè)、倒閉等風(fēng)險。

由于兩票制后只有一級代理商能夠生存，其必須提升自身財(cái)務(wù)、物流以及管理水平等實(shí)力，達(dá)到生產(chǎn)企業(yè)的要求而升級為一級代理商，這就要求企業(yè)必須抓住機(jī)遇加快提升實(shí)力以獲得出路。此外，我國大多數(shù)省份由于地理環(huán)境因素形成的偏遠(yuǎn)地區(qū)能夠在兩票制中例外執(zhí)行第三票，加之許多基層市場和縣域市場大型流通企業(yè)未能完全覆蓋，大部分終端銷售工作和基層市場藥品流通主要由中小醫(yī)藥企業(yè)在做，因此部分小型流通企業(yè)和地市級的基層流通企業(yè)也將成為生產(chǎn)企業(yè)在地市級和某些終端市場的主要代理[10]。

2.2.3.4 兼營或?qū)I過票的流通企業(yè)過票是指藥品流通環(huán)節(jié)一系列借用經(jīng)營資質(zhì)、推高藥品價格并提取現(xiàn)金的非法過程。兩票制前，過票公司通常以較低的價格從底價代理型藥品生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)藥品，而以較高的價格向藥品配送企業(yè)賣出藥品，這中間會通過一系列手段尋找增值稅專用發(fā)票來填平進(jìn)項(xiàng)稅額和不可抵扣銷項(xiàng)稅的普通發(fā)票來推高期間費(fèi)用，從而幫助生產(chǎn)企業(yè)逃漏增值稅和企業(yè)所得稅，其自身也可獲得一定比例的返點(diǎn)作為報酬。過票走票和偷稅漏稅是兩票制主要打擊的對象，再加上營改增和金稅三期等政策，這類流通企業(yè)將失去立足空間，徹底出局[5]。

2.2.4 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是兩票制的終端執(zhí)行對象，兩票制使得流通企業(yè)更加集中，流通環(huán)境更為優(yōu)化，藥品來源可追蹤，藥品質(zhì)量得到保證，落實(shí)到位還有降低虛高藥價的可能，這一系列影響都有利于保證患者用藥安全，增加患者對醫(yī)院的信任，樹立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好的形象。

但兩票制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行中也會產(chǎn)生許多問題。首先，一些醫(yī)院指定的配送商無法滿足生產(chǎn)企業(yè)對其的資質(zhì)要求，可能會導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)放棄該醫(yī)院，從而造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺或供應(yīng)不及時的現(xiàn)象。其次，由于實(shí)行零加成政策，藥品在正常的招標(biāo)采購環(huán)境下已無法為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來額外創(chuàng)收，反而成為了醫(yī)院的成本中心[11]。而兩票制嚴(yán)格要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到票、賬、貨一致，這無疑增加了其管理成本。在雙重政策壓力下，藥房對于盈利能力差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為負(fù)累，雖然提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)彌補(bǔ)

了部分損失，但部分成本需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行消化。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會利用其在藥品的供應(yīng)中始終占據(jù)優(yōu)勢地位采取負(fù)債經(jīng)營的方式，故意拖欠藥品貨款，以此獲得資金收入來彌補(bǔ)部分損失，在這種情況下，醫(yī)院到流通企業(yè)的回款周期可能不會縮短，反而延長。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購中可能會采取“二次議價”的行為，通過擴(kuò)大藥品進(jìn)貨價與中標(biāo)價之間的價差獲得利潤，這實(shí)質(zhì)上是藥企將藥品返利以合法的渠道轉(zhuǎn)移給醫(yī)院的另一種形式，此舉嚴(yán)重阻礙了醫(yī)藥分開。

2.2.5 患者患者是國家政策的最終受益者。兩票制對患者的影響主要體現(xiàn)在藥品的質(zhì)量、可及性以及藥價三個方面。首先，兩票制能夠減少流通環(huán)節(jié)、凈化流通環(huán)境，使藥品質(zhì)量有保證，保障了患者的用藥安全；其次，由于一些目標(biāo)市場地處偏遠(yuǎn)，藥品需求量少，某些藥品經(jīng)過三票仍無法到達(dá)[4]，或流通企業(yè)由于配送成本過高而選擇放棄這部分市場，這將直接影響患者對藥品的可及性；最后，由于藥價受原材料成本、環(huán)保要求、招標(biāo)采購、零加成以及二次議價等多因素的影響，再加上兩票制主要目的是整治流通領(lǐng)域亂象，不直接對藥價產(chǎn)生影響，因此兩票制的降低目標(biāo)還有待進(jìn)一步觀察和判斷。

3 討論和建議

3.1 弄清藥品短缺問題原因并積極解決解決藥品短缺首先要弄清楚藥品短缺真正的原因。兩票制主要針對的是流通環(huán)節(jié)，是要打擊過票洗錢和偷稅漏稅等行為，它只是限制了藥品購銷的次數(shù)，但并沒有限制配送次數(shù)，原來二級及以下代理商通過買進(jìn)和賣出藥品賺差價，那么兩票制后完全可以轉(zhuǎn)靠藥品配送掙取配送費(fèi)用；再者，國家及絕大部分省份文件中都對短缺藥品和用量較小的藥品實(shí)行兩票制豁免，因此，兩票制對藥品供應(yīng)并未產(chǎn)生直接影響。在藥品這個特殊領(lǐng)域，短缺屬于常態(tài)且成因復(fù)雜。一方面，由于臨床用量小的藥品需求不穩(wěn)定，多數(shù)廠家生產(chǎn)積極性不高；另一方面，部分廠家為了獲取高額利潤采取饑餓營銷模式；此外，一些老藥由于價格越招越低，當(dāng)?shù)陀谏a(chǎn)成本時廠家自然不會供應(yīng)?？梢?，在市場機(jī)制下藥品短缺問題無法解決，這就需要政府出面協(xié)調(diào)，通過分析藥品的原材料供應(yīng)、生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)過程，為短缺藥品設(shè)定一個比較合適的價格，并出臺短缺藥品保護(hù)機(jī)制，提高生產(chǎn)企業(yè)積極性才是關(guān)鍵。

3.2 肯定并保護(hù)流通企業(yè)的積極性就我國目前藥品流通行業(yè)現(xiàn)狀來看，大部分生產(chǎn)企業(yè)的藥品銷售還是依靠大型流通企業(yè)遍布全國主要城市的銷售和

物流網(wǎng)絡(luò)，以及部分覆蓋基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的小型流通企業(yè)。流通企業(yè)的存在十分必要，其不僅承擔(dān)著將藥品從生產(chǎn)配送到終端的橋梁作用，也承擔(dān)著為醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付藥品貨款的關(guān)鍵作用，因而生產(chǎn)企業(yè)才能有充足的資金投入研發(fā)和生產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能順利運(yùn)營，因此整頓流通環(huán)節(jié)不良現(xiàn)象的同時，也要保護(hù)好合法經(jīng)營流通企業(yè)的利益，如政府出臺措施解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款期限問題；積極引導(dǎo)小型流通企業(yè)轉(zhuǎn)型為基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)的配送企業(yè)或轉(zhuǎn)型為CSO等合法經(jīng)營的銷售咨詢公司；建立電子發(fā)票核驗(yàn)系統(tǒng)等。以此促進(jìn)我國藥品流通行業(yè)乃至整個醫(yī)藥行業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

3.3 及早防止流通企業(yè)壟斷出現(xiàn)“兩票制”導(dǎo)致了流通領(lǐng)域的巨大變革，使得生產(chǎn)企業(yè)和商業(yè)公司的集中度大幅提高，2016年以前每年流通行業(yè)集中度的增幅范圍為 1%～2%，2017年兩票制實(shí)施后行業(yè)集中度增幅有望大幅提高[12]。此外，國家和各省文件中都規(guī)定境外藥品國內(nèi)總代理全國僅限 1家，在調(diào)研中也有生產(chǎn)企業(yè)表示目前部分大型流通企業(yè)話語權(quán)明顯增強(qiáng)，那么長期下去可能會形成上游控制生產(chǎn)企業(yè)、下游控制終端銷售的大型商業(yè)公司，壟斷難免形成高價，將對降低藥價產(chǎn)生不利影響。因此，政策制定者要考慮到這一弊端，在提升行業(yè)集中度的同時防止壟斷現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3.4 引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理藥品成本問題在零加成政策下公立醫(yī)院的藥房已成為成本中心，加上兩票制帶來繁重的發(fā)票核驗(yàn)工作，可能會給醫(yī)院帶來很大的工作量和難度。在這樣的壓力下，公立醫(yī)院一是可以將藥房運(yùn)營業(yè)務(wù)外包給具有一定服務(wù)能力的藥品流通商，即采用“藥事服務(wù)外包”的模式；二是與全國性流通企業(yè)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，加強(qiáng)與供應(yīng)商的合作關(guān)系，保證公立醫(yī)院藥品供應(yīng)；三是開放醫(yī)院處方外流，由社會化藥房解決部分藥品供應(yīng)問題；四是實(shí)行集中采購，以量換價，提高集團(tuán)內(nèi)公立醫(yī)院議價能力；五是隨著藥品耗材及試劑流通政策的緊縮，將部分醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)外包，如將藥房、檢驗(yàn)中心外包，力爭取得利潤源。

[1]中華人民共和國國務(wù)院醫(yī)改辦,國家衛(wèi)生計(jì)生委,食品藥品監(jiān)管局,等.印發(fā)關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)的通知[EB/OL].北京：國務(wù)院醫(yī)改辦,2016.http：//www.sda.gov.cn/WS01/ CL0844/168465.html.

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