周 春，魏冬林，陳鳳霞

（華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430000）

宮頸癌是婦科臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，在女性腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌，給患者健康帶來(lái)嚴(yán)重危害，死亡率較高[1]。全球每年約48萬(wàn)女性被確診為宮頸癌，每年約有25萬(wàn)患者死亡，隨著社會(huì)發(fā)展及人們生活水平的提高，宮頸癌的發(fā)病趨向年輕化[2]。宮頸癌根治術(shù)是治療宮頸癌的主要有效方式之一[3]。新輔助化學(xué)治療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是在癌癥實(shí)施手術(shù)或放射治療前使用的化學(xué)治療方法，其對(duì)縮小腫瘤及避免腫瘤轉(zhuǎn)移有積極作用，并可提高患者免疫能力，改善其全身狀況，從而延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)宮頸癌患者實(shí)施NACT后，可提高手術(shù)切除率，患者生存率及無(wú)瘤生存率均有提高，為宮頸癌治療堅(jiān)定了信心[4]。本研究中采用NACT聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)治療宮頸癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診；均行宮頸癌根治術(shù)；簽署知情同意書(shū)；本研究報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾??；感染性及自身免疫系統(tǒng)疾??；哺乳期及妊娠期。

病例選擇與分組：選取2012年7月至2014年9月我院收治的宮頸癌患者98例，利用隨機(jī)號(hào)碼表抽取樣本的方法分為對(duì)照組和觀察組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

觀察組患者給予NACT聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)：術(shù)前給予TP方案（力撲素＋卡鉑），即靜脈滴注注射用紫杉醇脂質(zhì)體（商品名力撲素，南京綠葉思科藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030357，規(guī)格為每瓶 30 mg） 135 mg/m2，靜脈滴注卡鉑注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020180，規(guī)格為每支10 mL∶100mg），按血藥濃度－時(shí)間曲線下面積（area under the curve，AUC）和肌酐清除率來(lái)計(jì)算卡鉑劑量；給藥前30 min，給予患者靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020019，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）10 mg，肌肉注射鹽酸苯海拉明注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020617，規(guī)格為 1 mL∶20 mg）20 mg，靜脈加壺西咪替丁注射液（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H44024630，規(guī)格為每支 2 mL ∶0.2 g）40 mg；化療期間密切觀察患者生命體征；間隔3周后進(jìn)行第2次化療，共進(jìn)行2～3個(gè)療程，通常2個(gè)療程后評(píng)估病情，具備手術(shù)條件者則行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，術(shù)前患者禁食并清潔灌腸，取膀胱截石位，行全身麻醉氣管插管后，給予廣泛性全子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)照組患者與觀察組患者同期同法行宮頸癌根治術(shù)。術(shù)后隨訪B超、CT及MRI、陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物等項(xiàng)目，隨訪5年，觀察患者生存情況。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝49）

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)效果：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)術(shù)后病理情況進(jìn)行檢查，觀察盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管癌栓率、宮頸深肌層浸潤(rùn)率及陰道切緣的轉(zhuǎn)移率。

免疫功能：術(shù)后24 h，采集患者靜脈血5 mL，行血清分離提取血清，采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群 CD3＋，CD4＋，CD8＋，CD4＋/CD8＋水平。

藥品不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)患者惡心、嘔吐、血小板減少、肝功能損傷、白細(xì)胞減少的發(fā)生率。

術(shù)后生存情況：隨訪5年，統(tǒng)計(jì)患者生存期及5年生存率，生存期從術(shù)后第1天起截至患者死亡；隨訪未發(fā)生死亡則按5年生存計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行 χ2檢驗(yàn)；生存分析用 Kaplan－Meier法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。用 Kaplan－Meier法對(duì)兩組患者進(jìn)行生存率分析，觀察組患者生存期明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（χ2＝4.769，P ＝ 0.037），見(jiàn)圖 1。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（n＝49）

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（，n＝49）

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（，n＝49）

組別觀察組對(duì)照組t值P值CD3＋（%）70.53 ± 5.76 64.48 ± 5.38 5.373＜ 0.001 CD4＋（%）40.83 ± 5.46 37.47 ± 5.78 2.958 0.004 CD8＋（%）24.38 ± 3.65 26.35 ± 3.73 2.642 0.010 CD4＋/CD8＋1.68 ± 0.47 1.43 ± 0.38 2.895 0.005

表4 兩組患者術(shù)后病理情況比較[例（%），n＝49]

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝49]

3 討論

圖1 兩組患者生存率分析

宮頸癌可分為鱗癌和腺癌，前者最常見(jiàn)，可占宮頸癌的3/4左右；后者惡性度高，患者易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，死亡率較高，5年死亡率可達(dá)30%[6]。宮頸癌的發(fā)病因素較多，包括性行為、病毒感染、分娩次數(shù)、生物學(xué)因素等，早期患者臨床癥狀不明顯，易漏診或誤診[7]。隨著疾病發(fā)展可表現(xiàn)為陰道排液、陰道出血、貧血及惡病質(zhì)等衰竭癥狀，臨床一旦確診常已處于中晚期，錯(cuò)過(guò)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，因此，如何給宮頸癌患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)并提高療效已成為臨床研究的熱點(diǎn)[8]。

NACT最早用于治療乳腺癌，后逐漸發(fā)展成為治療頭頸部腫瘤及腸胃道腫瘤的重要方式[9]。20世紀(jì)90年代起被應(yīng)用于宮頸癌的治療，在宮頸癌術(shù)前治療中起著積極的作用?？ㄣK易于溶解，不需水化、利水化及利尿，且毒副反應(yīng)相對(duì)較小，可有效抑制腫瘤的生長(zhǎng)[10]。力撲素主要成分為天然抗癌藥物紫杉醇，具有良好的抗腫瘤作用，尤其對(duì)乳腺癌、卵巢癌及子宮癌有特效[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)TP方案治療，順鉑可對(duì)DNA的嘌呤基與嘧啶堿基發(fā)揮作用，有效抑制DNA的復(fù)制，其聯(lián)合紫杉醇可有效干擾腫瘤細(xì)胞的分裂增殖，阻滯腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，從而縮小腫瘤體積，為患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，并可提高手術(shù)切除率，降低腫瘤細(xì)胞活力并減少其在術(shù)中的播散，將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

T淋巴細(xì)胞亞群水平與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移有著密切關(guān)系，患者常出現(xiàn)免疫失衡和免疫功能紊亂[12]。CD3＋代表全部T淋巴細(xì)胞，CD4＋作為誘導(dǎo)性T細(xì)胞亞群，對(duì)機(jī)體免疫起正調(diào)節(jié)作用[13]。CD8＋作為抑制性T細(xì)胞亞群，當(dāng)其被激活時(shí)，具有殺傷及破壞細(xì)胞的作用，對(duì)CD4＋具有抑制作用，從而使免疫功能發(fā)生紊亂[14]。機(jī)體免疫狀態(tài)及反應(yīng)情況可通過(guò)CD4＋/CD8＋體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者 CD3＋，CD4＋，CD4＋/CD8＋水平高于對(duì)照組，CD8＋水平低于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)術(shù)前NACT可有效減少腫瘤負(fù)荷，在阻止腫瘤細(xì)胞的增殖，激發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡的同時(shí)，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡狀態(tài)，使遭到破壞的平衡狀態(tài)得到有效改善，在抑制CD8＋T細(xì)胞的增殖的同時(shí)促進(jìn) CD3＋及 CD4＋分泌，從而使CD4＋/CD8＋水平升高，改善患者的全身狀態(tài)。

本研究術(shù)后病理情況顯示，觀察組患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與脈管癌栓率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組宮頸深肌層浸潤(rùn)率與陰道切緣的轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異（P ＞0.05），觀察組的生存期明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P ＜0.05），這是因?yàn)镹ACT可有效降低腫瘤細(xì)胞的活力，可減少術(shù)中其傳播程度，并可有效消除微轉(zhuǎn)移病灶，從而降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌預(yù)后的高危因素，若患者術(shù)后存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率會(huì)降低至50%左右，因此，降低術(shù)后患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可延長(zhǎng)患者的生存期。另外，NACT可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)術(shù)后放療的敏感性，并可避免放射治療對(duì)陰道和卵巢的損傷，因此，可提高部分術(shù)后放射治療患者的療效，從而提高其無(wú)瘤生存率。

綜上所述，NACT聯(lián)合宮頸癌根治術(shù)治療宮頸癌可增強(qiáng)手術(shù)效果，改善免疫平衡狀態(tài)，并有效抑制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，改善患者術(shù)后生存情況，延長(zhǎng)其生存期。但本研究受樣本量限制，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏倚在所難免，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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