黃玉惠 ，張 波

（1.四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200；2.中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院，重慶 400037）

急性冠脈綜合征(ACS)包括急性不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。脂肪組織同時(shí)也是一種內(nèi)分泌器官，可分泌多種脂肪因子，包括脂聯(lián)素、內(nèi)脂素、抵抗素等。既往研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者血清脂聯(lián)素水平降低[1]；內(nèi)脂素在易損斑塊內(nèi)的泡沫細(xì)胞中表達(dá)增加，與冠脈斑塊的易損性相關(guān)[2]；血清抵抗素水平在ACS患者較穩(wěn)定型心絞痛患者明顯升高[3]。易損斑塊是發(fā)生急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ)，其破裂繼發(fā)血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)病的主要病理機(jī)制。3種脂肪因子可能因?yàn)椴煌潭葏⑴c炎性反應(yīng)或動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程而影響急性冠脈綜合征的進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸。本研究中通過(guò)分析脂聯(lián)素、內(nèi)脂素、抵抗素水平在急性冠脈綜合征患者外周血清中的變化，為脂肪因子參與ACS的病理進(jìn)程且影響疾病轉(zhuǎn)歸尋找依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型缺血性胸痛，心電圖出現(xiàn)短暫或持續(xù)的ST段壓低≥1 mm，新出現(xiàn)的T波倒置或原倒置的T波假性正?；缓喜⒓∷峒っ竿っ福–KMB）、肌酸激酶（CK）或肌鈣蛋白 I/T（TnI/TnT）升高，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛；有典型缺血性胸痛，心電圖出現(xiàn)短暫或持續(xù)的ST段壓低≥1 mm，新出現(xiàn)的T波倒置或原倒置的T波假性正?；喜K－MB，CK大于正常上限值的2倍或TnI/TnT升高，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死；持續(xù)胸痛超過(guò)20 min，含服硝酸酯或亞硝酸酯類藥物不能緩解，心電圖ST段在連續(xù)2個(gè)特異性導(dǎo)聯(lián)抬高超過(guò)1 mm或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，CK－MB，CK或/和TnI/TnT超過(guò)正常參考上限值2倍，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前述診斷標(biāo)準(zhǔn)，因典型的胸痛癥狀接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠脈血管壁光滑，無(wú)明顯狹窄病變，可排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。本研究由中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論并通過(guò)，最終所有納入研究者均被充分告知研究的必要性及可能的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；心源性休克（收縮壓＜90 mmHg）；惡性腫瘤；發(fā)熱性疾病。

病例選擇與分組：連續(xù)收集2011年6月至2013年12月在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院住院并診斷為急性冠脈綜合征（包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）的患者60例作為試驗(yàn)組，另隨機(jī)選取進(jìn)行過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查但結(jié)果顯示完全正常者20例作為對(duì)照組。

1.2 血液標(biāo)本檢查方法

ACS組與對(duì)照組均在行冠脈造影檢查期間用乙二胺四乙酸鈉（EDTA－Na）抗凝收集空腹靜脈血液5 mL，以3 000 r/min的速率離心后，留取上層血清，集中統(tǒng)一編號(hào)后存放于－70℃冰箱待測(cè)。應(yīng)用固相夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)血液標(biāo)本中脂聯(lián)素、內(nèi)脂素以及抵抗素的濃度。3種分析試劑盒均由美國(guó)R＆D公司提供，板內(nèi)變異系數(shù)10%，板間變異系數(shù)15%，將已知濃度的標(biāo)準(zhǔn)品及未知濃度的樣品加入96孔的微孔酶標(biāo)板內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，具體步驟按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。采用美國(guó)AWARENESS公司Stat Fax－2100自動(dòng)酶標(biāo)儀進(jìn)行比色分析，獲取樣品的吸光度值，根據(jù)美國(guó)R＆D公司提供的標(biāo)準(zhǔn)品繪制標(biāo)準(zhǔn)品曲線，將待測(cè)標(biāo)本的吸光度值轉(zhuǎn)化為濃度值。

1.3 危險(xiǎn)因素和臨床癥狀判定

根據(jù)空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或者正在接受降糖治療（胰島素或口服降糖治療）可確定糖尿病診斷。若不同時(shí)間測(cè)得兩次或兩次以上血壓大于140/90 mmHg或正在接受降壓治療則可作出高血壓診斷；吸入香煙、雪茄、煙斗均屬于吸煙；體質(zhì)量指數(shù)為體質(zhì)量與身高平方的比值；腰臀比為腹部過(guò)肚臍處的圍徑與臀部最大圍徑的比值。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查所得的 CK，CKMB，TnT、白細(xì)胞（WBC）、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及三酰甘油水平。常規(guī)進(jìn)行心臟超聲檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行 t檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。ACS患者中診斷急性ST段抬高型心肌梗死者有3例（5.00%），急性非ST段抬高型心肌梗死 2例（3.33%），不穩(wěn)定型心絞痛 55例（91.67%）。最終確定罪犯病變 60個(gè)，其中 12個(gè)（20.00% ）位于右冠狀動(dòng)脈，16 個(gè)（26.67% ）位于左回旋支，32個(gè)（53.33%）位于左前降支。

3 討論

脂聯(lián)素主要由脂肪細(xì)胞分泌，被認(rèn)為是保護(hù)性的脂肪因子，具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。有研究表明[4]，升高血漿脂聯(lián)素水平能對(duì)人體產(chǎn)生多種有益作用，但脂聯(lián)素并不適用于通過(guò)外源性方式注入人體，因其需要較高的血漿濃度和高分子量的多聚體才能發(fā)揮其最高活性，小分子脂聯(lián)素受體激動(dòng)劑能通過(guò)調(diào)節(jié)脂聯(lián)素受體而影響體內(nèi)脂聯(lián)素的表達(dá)，可能為冠脈疾病的治療和預(yù)防提供一種新方式。

表1 兩組受試者ACS危險(xiǎn)因素比較（）

表1 兩組受試者ACS危險(xiǎn)因素比較（）

項(xiàng)目χ2/t值P值男性[例(%)]高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]吸煙[例(%)]年齡（X ±s，歲)體質(zhì)量指數(shù)（X ±s，kg/m2)腰臀比（)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）三酰甘油（X ±s，mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（X ±s，mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（X ±s，mmol/L）總膽固醇（X ±s，mmol/L）左室射血分?jǐn)?shù)（，%）ASC組（n＝60）40（80.00）30（50.00）14（23.33）22（36.76）61.85 ±10.79 26.33 ±3.12 0.97 ±0.05 7.87 ±1.72 1.85 ±0.86 1.08 ±0.33 2.94 ±1.10 4.78 ±1.28 64.45 ±6.82對(duì)照組（n＝20）14（70.00）7（35.00）5（25.00）4（20.00）57.60 ±8.31 25.67 ±2.31 0.92 ±0.09 6.79 ±1.53 1.44 ±0.95 1.13 ±0.24 2.59 ±0.92 4.08 ±1.39 71.25 ±8.05 0.076 1.358 0.230 1.899 1.607 0.868 3.115 2.496 1.799 0.624 1.280 2.073 3.689 0.783 0.244 0.879 0.168 0.112 0.389 0.003 0.015 0.076 0.535 0.204 0.041＜ 0.01

表2 兩組受試者脂肪因子表達(dá)水平比較（）

表2 兩組受試者脂肪因子表達(dá)水平比較（）

指標(biāo)ASC（n脂聯(lián)素（μg/mL）內(nèi)脂素（ng/mL）抵抗素（μg/L）＝60）7.62 ± 2.91 21.40 ± 9.52 4.54 ± 3.03對(duì)照組（n＝20）5.81 ± 1.55 15.92 ± 3.43 3.34 ± 0.85 t值2.651 2.511 1.742 P值0.010 0.014 0.086

即使在健康人群中，低脂聯(lián)素水平也意味著發(fā)生冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，脂聯(lián)素水平在ACS患者中較穩(wěn)定型冠脈疾病患者中更低[6]。本研究結(jié)果卻顯示，脂聯(lián)素水平在ACS患者外周血清中升高，可能是因?yàn)楸狙芯恐屑毙孕募」Ｋ阑颊卟蛔?0%，絕大部分為不穩(wěn)定型心絞痛，在這個(gè)最危重狀態(tài)占比較低的人群中可能出現(xiàn)了一過(guò)性的脂聯(lián)素的升高以對(duì)抗疾病的進(jìn)展，這種一過(guò)性的升高可能也正是機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制的體現(xiàn)，而在疾病繼續(xù)發(fā)展中，升高的脂聯(lián)素可能因?yàn)楸幌亩陆礫7－8]。但尚需進(jìn)一步研究。

相對(duì)于保護(hù)性的脂聯(lián)素，內(nèi)脂素被認(rèn)為是一種破壞性的脂肪因子。內(nèi)脂素能促進(jìn)炎性介質(zhì)表達(dá)，在慢性炎癥性疾病中水平普遍升高。內(nèi)脂素通過(guò)刺激IL－6等炎性介質(zhì)生成，激活金屬基質(zhì)蛋白酶－9，促進(jìn)新生血管生成，從而增加斑塊的易損性[9－10]。

脂肪細(xì)胞雖可分泌抵抗素，但抵抗素在人體內(nèi)主要由巨噬細(xì)胞分泌，甚至有研究指出抵抗素本質(zhì)上就是一種炎性因子[11]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生伴隨著整個(gè)冠脈系統(tǒng)的彌漫性炎性反應(yīng)，抵抗素可能正好是這種炎性反應(yīng)的激發(fā)機(jī)制之一。既往研究發(fā)現(xiàn)[12]，急性心肌梗死者的血清抵抗素水平明顯高于不穩(wěn)定型心絞痛者，血清抵抗素水平可能還與心肌損傷水平相關(guān)。本研究中ACS組急性心肌梗死不足10%，納入的急性冠脈綜合征患者病情程度相對(duì)較輕，故而不難解釋抵抗素水平上升并不十分明顯，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，急性冠脈綜合征患者外周血清中脂聯(lián)素、內(nèi)脂素、抵抗素3種脂肪因子水平均升高，其可能不同程度參與到了急性冠脈綜合征的病理進(jìn)程并可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。但本研究樣本量較少，尚需進(jìn)一步證實(shí)。

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