鄒麗麗，孟盡海，王文娟，王志華，李 銀

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，寧夏 銀川 750001）

結(jié)腸癌手術(shù)可有效延長(zhǎng)患者生存期，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞腸道黏膜屏障、微生態(tài)系統(tǒng)等，可引起腸道功能紊亂和全身嚴(yán)重反應(yīng)，加之老年患者對(duì)手術(shù)耐受性差，圍術(shù)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[1]。液體治療是改善圍術(shù)期患者組織灌注和穩(wěn)定生命體征的重要治療措施，傳統(tǒng)液體治療方案雖可有效維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，但治療方案標(biāo)準(zhǔn)不一，灌注不足可導(dǎo)致患者組織供血、供氧不足，進(jìn)而損傷組織及器官，誘發(fā)急性肺水腫等并發(fā)癥，且隨著神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果逐漸消失，易導(dǎo)致液體治療超負(fù)荷，可致使患者體質(zhì)量增加及術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。因此，臨床優(yōu)化圍手術(shù)期液體治療方案利于患者預(yù)后。圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal－directed fluidtherapy，GDFT）可滿足個(gè)體化、疾病種類(lèi)及時(shí)間差異化的補(bǔ)液需求，提高圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，降低因循環(huán)容量不足或過(guò)量造成的術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者預(yù)后[3]。本研究中觀察了結(jié)腸癌手術(shù)期老年患者實(shí)施GDFT對(duì)術(shù)后腸胃功能恢復(fù)及血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)診斷，均為原發(fā)性、非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，符合結(jié)腸癌根治術(shù)指征；年齡65～82歲；符合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)中Ⅱ～Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；隨訪資料完整；均符合赫爾辛基宣言中醫(yī)學(xué)研究基本原則。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外周血管疾病；嚴(yán)重貧血；凝血功能障礙；動(dòng)脈置管禁忌證；精神障礙或認(rèn)知功能不全；重要臟器器質(zhì)性病變；應(yīng)用呼吸末正壓通氣治療（PEER）。

病例選擇與分組：選擇我院2015年5月至2017年5月擬行結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和GDFT組，各52例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝52）

1.2 方法

1.2.1 麻醉

術(shù)前1 d，兩組患者均行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁飲。進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)用TOF－Watch SX Monitor型多功能監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)歐加農(nóng)制藥有限公司）密切監(jiān)視患者心電圖（ECG）、指尖血氧飽和度（SpO2）及心率（HR），在局部麻醉下實(shí)施左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管檢測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）。在多普勒超聲顯示及指導(dǎo)下建立頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測(cè)微截流（Flotrac/Vigileo）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，兩組患者均行氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖 ＋ 0.3 mg/kg依托咪酯 ＋4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液＋0.2 mg/kg注射用苯磺酸順阿曲庫(kù)胺，借助視頻喉鏡輔助完成氣管插管，連接Aestiva/5Compact 7100型麻醉呼吸機(jī)（美國(guó) GE－Datex Ohmeda公司），調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，如潮氣量在8～10 mL/kg，呼吸頻率在10～12次/分，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為 100%。采用2.5～3.5 g/mL血漿靶質(zhì)量濃度的丙泊酚＋2～4 ng/mL效應(yīng)室靶質(zhì)量濃度的瑞芬太尼維持麻醉，每次術(shù)中給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.01 mg/kg維持肌松。

1.2.2 液體治療

兩組患者均使用8 mL/（kg·h）復(fù)方氯化鈉注射液（陜西必康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61023128，規(guī)格為每瓶500 mL）連續(xù)輸液補(bǔ)充術(shù)中所失液體量。常規(guī)組依據(jù)MAP、中心靜脈壓（CVP）及尿量給予傳統(tǒng)輸液方案，當(dāng)MAP 在 65mmHg（1mmHg＝0.133kPa）及以上，CVP 在 8～10 cmH2O（1 cmH2O ＝0.098 kPa）及尿量在 1 mL/（kg·h）及以上，無(wú)需補(bǔ)液；當(dāng)MAP在65 mmHg及以下，且CVP不足8 cmH2O，則給予500 mL復(fù)方氯化鈉溶液治療；當(dāng)65 mmHg及以下，或CVP不足8 cmH2O，滿足一個(gè)及以上條件者，則給予250 mL羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（山東潔晶藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113271，規(guī)格為每瓶250 mL∶羥乙基淀粉130/0.415 g與氯化鈉2.25 g）治療，若仍未達(dá)到治療目的，則加予膠體治療；若CVP超過(guò)12 cmH2O，且MAP在65 mmHg及以下，則給予100 μg鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格為每支1 mL∶10 mg）治療。

GDFT 組依據(jù)心臟指數(shù)（CI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、每搏量輸出量指數(shù)（SVI）及每搏輸出量變異度（SVV）數(shù)值給予 GDFT，當(dāng) CI在 2.5 L/（min·m2）及以上、MAP 在65 mmHg及以上、SVI在 35 mL/m2以上時(shí)，無(wú)需給予液體治療；當(dāng) CI在 2.5 L/（min·m2）以下、SVI不足35 mL/m2時(shí)，密切監(jiān)察 SVV數(shù)值。SVV不足 10%時(shí)立即給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL＋鹽酸多巴酚丁胺注射液（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H43020080，規(guī)格為每支 2 mL ∶20 mg）40 mg。當(dāng)SVV在12%以上給予復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026388，規(guī)格為每瓶 500 mL）500 mL；當(dāng)單純 SVI不足 35 mL/m2，給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL；當(dāng)CI不足 2.5 L/（min·m2）、SVI不足 35 mL/m2時(shí)，給予多巴酚丁胺。

兩組患者術(shù)中均給予常規(guī)保溫處理，如持續(xù)加溫裝置、采用保暖毯等保障患者體溫＞36℃；針對(duì)術(shù)中出血量＞血容量的25%或血細(xì)胞積壓＜25%的患者，需給予輸血治療；圍麻醉期，密切監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)，保持患者麻醉深度在40～49之間。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：觀察患者術(shù)前建立監(jiān)測(cè)后（T1）、手術(shù)開(kāi)始（T2）、術(shù)中 1h（T3）、術(shù)畢（T4）4 個(gè)時(shí)刻 Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上 MAP，CVP，CI及心輸出量（CO）變化。

臨床指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者圍術(shù)期總輸液量、尿量、失血量、血管活性藥物使用率，對(duì)比兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

生化指標(biāo)：采集兩組患者各時(shí)刻的空腹外周靜脈血5 mL，靜置 30 min，以 3 000 r/min的速率離心 10 min后靜置分裝，并放置－70℃保存待檢；采用酶聯(lián)免疫（ELISA）法及配套試劑盒檢測(cè)血清中甘丙肽（galanin，GAL）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 －3（neurotrophin－3，NT －3）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）和 D －乳酸（D －lactic acid，DLC）水平。

并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，組間數(shù)值應(yīng)用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，兩時(shí)刻數(shù)值采用配對(duì) t檢驗(yàn)，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)多個(gè)時(shí)刻數(shù)值；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher精準(zhǔn)概率檢驗(yàn)法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

表2 兩組患者各時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（，n＝52）

表2 兩組患者各時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（，n＝52）

注：與本組 T1時(shí)刻比較，aP＜0.05；與常規(guī)組同時(shí)點(diǎn)比較，bP ＜0.05。表 3同。

組別GDFT組時(shí)點(diǎn)T1 T2 T3 T4 F值P值常規(guī)組T1 T2 T3 T4 F值P值MAP（mmHg）82.26 ±6.57 86.84 ±4.58ab 87.56 ±5.45ab 91.02 ±5.25ab 17.051＜ 0.001 83.84 ±7.68 84.25 ±6.97 84.94 ±5.25 87.68 ±6.68a 3.459 0.017 CVP（cmH2O）6.61 ± 1.24 7.61 ± 1.12ab 8.21 ± 1.34ab 8.79 ± 1.21ab 29.791＜ 0.001 6.64 ± 1.21 7.01 ± 1.09 7.12 ± 1.68 7.94 ± 1.67a 7.565＜ 0.001 CI[L/（min·m2）]3.13 ±0.38 3.45 ± 0.48ab 3.52 ± 0.41ab 4.12 ± 0.61ab 38.804＜0.001 3.12 ± 0.39 3.16 ±0.41 3.25 ± 0.42 3.76 ±0.58a 21.980＜0.001 CO（L/min）5.13 ± 0.21 5.34 ± 0.42ab 5.54 ± 0.46ab 6.21 ± 0.51ab 65.717＜ 0.001 5.12 ± 0.24 5.17 ± 0.31 5.31 ± 0.29a 5.79 ± 0.34a 55.026＜ 0.001

表3 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（，n＝52）

表3 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（，n＝52）

組別G D F T組時(shí)點(diǎn)T 1 T 2 T 3 T 4 F值常規(guī)組P值T 1 T 2 T 3 T 4 F值P值N T －3（p g/m L）7 1 6.9 4 ± 1 2 5.8 6 8 1 4.5 5 ± 1 3 5.1 4 ab 8 7 2.2 4 ± 1 3 0.5 7 ab 8 3 2.5 7 ± 1 2 5.7 3 ab 1 3.5 2 4＜ 0.0 1 7 1 9.2 5 ± 1 2 8.9 4 7 6 2.1 2 ± 1 3 1.8 6 a 8 1 0.2 5 ± 1 3 5.2 3 a 7 7 2.5 4 ± 1 2 8.2 5 a 4.2 3 7 0.0 0 6 G A L（p g/L）7 1.1 4 ±1 0.2 6 7 4.5 6 ±9.2 8 ab 7 7.2 5 ±9.2 9 ab 8 0.6 4 ±9.3 3 ab 9.2 6 6＜0.0 1 7 1.2 5 ±1 0.2 1 7 8.9 5 ±9.3 8 a 8 2.6 5 ±9.4 5 a 8 5.5 8 ±9.2 9 a 2 1.6 1 3＜0.0 1 D A O（n g/m L）1 0 0.5 4 ±2 4.8 5 1 0 9.7 6 ±2 5.5 7 ab 1 2 1.5 4 ±2 8.5 7 ab 1 3 2.5 7 ±2 9.5 6 ab 1 3.6 5 3＜0.0 1 9 7.8 9 ±2 3.9 5 1 2 3.1 5 ±2 5.4 4 a 1 5 6.8 8 ±5 1.2 4 a 1 9 8.5 4 ±5 6.5 4 a 5 6.1 2 4＜0.0 1 D L C（μ g/m L）3.2 4 ±1.1 7 3.6 8 ±0.8 9 ab 4.5 9 ±1.0 6 ab 5.0 4 ±1.3 5 ab 2 7.6 1 4＜ 0.0 1 2.8 9 ±1.1 2 4.2 1 ±1.4 2 a 6.9 4 ±1.8 7 a 8.7 5 ±2.6 4 a 1 0 5.7 6 8＜ 0.0 1

3 討論

GDFT屬于圍手術(shù)液體管理優(yōu)化治療方案，重視并滿足圍手術(shù)期患者體液治療的個(gè)體化需求，可促進(jìn)患者機(jī)體微循環(huán)及組織灌注，從而達(dá)到最大程度優(yōu)化患者機(jī)體氧合狀態(tài)、改善預(yù)后的治療目的[4]。臨床指導(dǎo)GDFT常用參量有 CVP，CI、MAP，SVI等，近年研究發(fā)現(xiàn)，SVV作為預(yù)測(cè)胃腸手術(shù)GDFT患者有效監(jiān)測(cè)參量，具有較高的靈敏度及特異度，可有效避免潛在容量不足或過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)，有效實(shí)現(xiàn)個(gè)體化補(bǔ)液治療，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究中應(yīng)用GDFT治療圍結(jié)腸癌手術(shù)期老年患者，以 CI在 2.5 L/（min·m2）及以上、MAP 在65mmHg及以上、SVI在 35mL/m2以上，10%≤SVV≤12%為靶向液體復(fù)蘇指導(dǎo)目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)T2，T3及T4時(shí)刻MAP，CVP，CI及CO數(shù)值均高于經(jīng)傳統(tǒng)補(bǔ)液治療的同病患者，說(shuō)明GDFT可有效避免血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大波動(dòng)，有效維持其穩(wěn)定性，從而促使患者氧合狀態(tài)達(dá)到最優(yōu)化。

表4 兩組患者術(shù)中液體出入量及血管活性藥物使用情況比較（n＝52）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n＝52]

傳統(tǒng)液體治療極易導(dǎo)致圍手術(shù)期患者補(bǔ)液量過(guò)多，致使患者排尿量增加，可有效反映患者發(fā)生容量超負(fù)荷，從而促進(jìn)血管擴(kuò)張，減弱外周血管阻力，造成心臟前負(fù)荷致使心功能紊亂，從而影響血管活性藥物的使用情況[6]。本研究結(jié)果顯示，GDFT組治療后的總輸液量、尿量、失血量較常規(guī)組偏少，血管活性藥物使用率較常規(guī)組偏高，提示GDFT不僅能有效減少患者術(shù)中補(bǔ)液量，進(jìn)而減少尿量，還可提高血管活性藥物使用率，利于心輸出量增加、組織氧供及減少術(shù)中失血量，從而糾正患者容量超負(fù)荷狀態(tài)，有助于患者術(shù)后康復(fù)，與趙若光等[7]的報(bào)道一致。GDFT組排氣時(shí)間及住院時(shí)間較常規(guī)組偏短，提示GDFT可利于其胃腸道功能恢復(fù)，加快患者康復(fù)出院進(jìn)度。

血清NT－3及GAL屬于可直接反映胃腸道蠕動(dòng)的生化指標(biāo)，血清NT－3高水平表達(dá)，可有效調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)；GAL對(duì)腸道蠕動(dòng)具有反向調(diào)節(jié)作用，其高水平表達(dá)可促進(jìn)生長(zhǎng)激素過(guò)量分泌，從而導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，增加術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，腸道手術(shù)可改變腸黏膜通透性，造成腸道組織水腫，并削弱腸道屏障保護(hù)作用，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而造成患者預(yù)后不良。DAO及DLC為反映腸道屏障的有效指標(biāo)，DAO作為腸道內(nèi)活性最高的細(xì)胞內(nèi)酶，僅存在于機(jī)體腸黏膜上皮絨毛中，不僅可有效反映腸內(nèi)黏膜損害程度，還可預(yù)測(cè)遲發(fā)性腸壞死；DLC則為消化道內(nèi)定植菌群的代謝產(chǎn)物，一旦腸內(nèi)組織灌注不足，可直接造成腸內(nèi)定植菌群缺血性壞死，致使菌群代謝功能喪失，造成DLC水平下降，加重腸內(nèi)屏障損傷[9]。本研究結(jié)果顯示，GDFT組T2，T3，T4時(shí)刻的 NT －3 水平升高，而血清 GAL，DAO 及DLC水平降低，且改善幅度均優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明GDFT可有效改善腸內(nèi)組織灌注，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，避免腸內(nèi)水腫，增強(qiáng)腸道屏障保護(hù)作用，利于胃腸道快速恢復(fù)，對(duì)患者早日康復(fù)出院奠定良好基礎(chǔ)。此外，王瑞等[10]指出，術(shù)后惡心嘔吐及低血壓均與腸道黏膜水腫或組織灌注不足所致缺氧有關(guān)。而本研究中GDFT組惡心嘔吐及低血壓發(fā)生率較常規(guī)組明顯降低，證實(shí)GDFT可減少圍手術(shù)期患者嘔吐惡心、低血壓癥狀，臨床應(yīng)用安全性良好。

綜上所述，GDFT應(yīng)用于老年結(jié)腸癌手術(shù)患者可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及改善組織灌注，避免患者術(shù)后出現(xiàn)腸道功能紊亂，提高腸內(nèi)屏障保護(hù)作用，可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)出院。

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