謝銳杰 曾林涓 練國達(dá) 陳少杰 李佳佳 陳茵婷 陳燕珠 張力 吳莉莉 劉建化 黃開紅

胰腺癌起病隱匿、惡性程度高、預(yù)后差、生存率低。 雖然近年來胰腺腫瘤外科迅速發(fā)展，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)80%，根治性手術(shù)后5年生存率<5%，且有手術(shù)機(jī)會的患者不足20%[1]。以吉西他濱為基礎(chǔ)的各種化療方案、腫瘤局部放療等能有限改善預(yù)后[2]，腫瘤切除術(shù)后行輔助化療和(或)放療的應(yīng)用也在一定程度上改善患者預(yù)后[3]。然而受胰腺癌診斷時機(jī)、腫瘤細(xì)胞生物學(xué)活性復(fù)雜、患者個體遺傳異質(zhì)性、化療藥物敏感性等諸多因素影響，胰腺癌預(yù)后仍不容樂觀[4]。本研究回顧性分析廣州市3家三甲醫(yī)院2004年至2016年間胰腺癌患者生存期及其影響因素。

資料與方法

一、臨床資料

收集2004年1月至2016年12月間中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心、廣東省人民醫(yī)院的1 620例確診為胰腺癌患者的臨床資料。胰腺癌診斷需至少符合下列3項中的一項[5]：(1)病理學(xué)診斷確診。(2)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①B超提示胰腺局部增大和占位性病變；②CT提示胰腺局部增大和占位性病變；③內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)提示胰管截然中斷，斷端呈鼠尾征，管壁僵硬不規(guī)則或有膽管牽拉征、雙管征；④磁共振胰膽管造影(MRCP)提示有胰管或同時膽管的狹窄、擴(kuò)張，胰腺占位性病變；⑤內(nèi)鏡超聲(EUS)提示有胰腺區(qū)低密度占位性病變；⑥血管造影；⑦正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(PET)。至少有2項以上影像學(xué)支持，且必須包括③～⑥中的一項。(3)手術(shù)診斷為術(shù)中探查捫及胰腺實質(zhì)性腫塊及至少1條上述影像學(xué)證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他系統(tǒng)的惡性腫瘤(包括壺腹癌、膽道腫瘤)、胰腺良性疾病、診斷不明確者。

二、方法

通過電話或門診復(fù)查隨訪，隨訪期截止日為2017年6月30日。按照患者的腫瘤TNM分期、是否接受根治性手術(shù)、是否接受姑息化療、術(shù)后是否接受輔助化療分組，比較兩組患者生存期的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。運用壽命表法制作生存曲線，生存期比較采用Wilcoxon秩和檢驗法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體生存狀況

1 620例胰腺癌患者中男性1 108例，女性512例；平均年齡(61±13)歲；腫瘤部位：胰頭918例(56.7%)，胰體尾560例(34.5%)，全胰142例(8.8%)。1 620例患者總體生存曲線見圖1，中位生存期為7.15個月。

圖1 1 620例胰腺癌患者總體生存曲線

二、影響患者生存期的因素

按照腫瘤TNM分期、是否接受根治性手術(shù)、是否接受姑息化療、術(shù)后是否接受輔助化療進(jìn)行生存期比較后發(fā)現(xiàn)，TNM分期晚、行非手術(shù)治療、未行化療患者的生存期顯著短于TNM分期早、行根治性手術(shù)、行姑息性化療者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后是否行輔助化療不影響患者的生存期(表1，圖2)。

表1 影響1 620例胰腺癌患者生存期的因素

圖2TNM分期(2A)、根治性手術(shù)(2B)、姑息化療(2C)、術(shù)后輔助化療(2D)對患者生存期的影響

討 論

胰腺癌是惡性程度最高的消化系統(tǒng)腫瘤，其病死率高，預(yù)后極差，5年生存率僅4%[6]]。近年來胰腺癌發(fā)病率逐年上升，但目前臨床上尚無經(jīng)濟(jì)、有效的早期發(fā)現(xiàn)及確診方法，而且其侵襲能力強(qiáng)，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確診時大部分患者為腫瘤晚期，手術(shù)切除率低，且由于腫瘤細(xì)胞對放化療不敏感，導(dǎo)致死亡率接近100%[7]。目前我國胰腺癌臨床研究主要為單中心研究，多中心研究相對較少。本研究針對2004年至2016年期間中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院3家三甲醫(yī)院住院的1 620例胰腺癌患者進(jìn)行預(yù)后分析，為胰腺癌的臨床診治工作提供參考。

胰腺解剖位置深，早期癥狀隱匿，就診時大部分處于晚期。美國學(xué)者Baxter 等[8]對1988年至2002年期間患者的一項調(diào)查結(jié)果顯示，在其統(tǒng)計的38 073例胰腺癌患者中，50.3%的患者初診時有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)。本研究中67.1%患者初診時已處于臨床Ⅲ、Ⅳ期，與上述結(jié)果基本一致。本組Ⅰ期患者生存期遠(yuǎn)高于其他3期，Ⅳ期患者生存期最短，這與腫瘤胰周侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。

Kongkam等[9]報道100例泰國胰腺癌患者的中位生存期為5.10個月，本研究患者的中位生存期為7.15個月。Bouvet等[10]分析208例胰腺癌患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)129例進(jìn)行手術(shù)的患者中位生存期達(dá)到20.40個月，而79例未進(jìn)行手術(shù)的患者中位生存期僅為4.50個月。一項國內(nèi)的多中心胰腺癌臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也顯示外科手術(shù)是影響胰腺癌患者生存期的獨立因素[11]。本組行根治性手術(shù)患者的生存期顯著長于非手術(shù)患者，行姑息化療患者生存期顯著長于未化療患者，提示根治性手術(shù)是延長患者生存期的主要因素。若確診時腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會，行姑息化療也可延長患者生存期。日本學(xué)者的一項含有116例胰腺癌患者的Ⅲ期臨床研究(JSAP-02)結(jié)果表明，根治性手術(shù)后采用吉西他濱輔助化療能夠延長患者的無瘤生存時間(11.40個月比5.00個月，P<0.01)，但總生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(22.30個月比18.40個月，P>0.05)[12]。本組術(shù)后行輔助化療患者的中位生存期雖然長于未行輔助化療者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(14.50個月比12.38個月，P=0.561)，與某些研究結(jié)果相符[13-14]。有關(guān)術(shù)后輔助化療是否能延長患者生存期，各研究報道的結(jié)果不一致，還有待于進(jìn)一步分析其影響因素。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Sutton JM，Abbott DE．Neoadjuvant therapy for pancreas cancer：past lessons and future therapies[J]．World J Gastroenterol，2014，20(42)：15564-15579．DOI： 10.3748/wjg.v20.i42.15564.

[2] 閆蓓，孫喬，楊黎明，等．上海市浦東新區(qū)2002至2010年胰腺癌發(fā)病、死亡及生存情況分析[J]．中華胰腺病雜志，2013，13(5)：298-302．DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.003.

[3] Dias-Santos D，F(xiàn)errone CR，Zheng H，et al．The Charlson age comorbidity index predicts early mortality after surgery for pancreatic cancer[J]．Surgery，2015， 157(5)：881-887．DOI：10.1016/j.surg.2014.12.006.

[4] 于琦，趙平，王成鋒，等．胰腺癌預(yù)后相關(guān)因素分析[J]．中國臨床醫(yī)生，2014，(3)：23-26．DOI：10.3969/j.issn.1008-1089.2014.03.009.

[5] 沈藝南，白雪莉，梁廷波，等．2017美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌診斷與治療指南(V1版)更新解讀[J]．中華消化外科雜志，2017，16(4)：327-329．DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.04.002.

[6] 馬臣，姜永曉，劉曙正，等．中國胰腺癌發(fā)病趨勢分析和預(yù)測[J]．中華流行病學(xué)雜志，2013，34(2)：160-163．DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2013.02.013.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組．胰腺癌診治指南(2014版)[J]．中華消化外科雜志，2014，13(11)：831-837．DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.11.001.

[8] Baxter NN，Whitson BA，Tuttle TM．Trends in the treatment and outcome of pancreatic cancer in the United States[J]. Ann Surg Oncol, 2007, 14(4)：1320-1326．DOI：10.1245/s10434-006-9249-8.

[9] Kongkam P，Benjasupattananun P， Taytawat P，et al.Pancreatic cancer in an Asian population[J]. Endosc Ultrasound，2015，4(1)：56-62. DOI: 10.4103/2303-9027.151361.

[10] Bouvet M, Gamagami RA, Gilpin EA,et al. Factors influencing survival after resection for periampullary neoplasms[J].Am J Surg,2000,180(1):13-17.DOI: https://doi.org/10.1016/S0002-9610(00)00405-0.

[11] 金鋼，邵卓，胡先貴，等. 胰腺癌2061例外科手術(shù)的療效與預(yù)后分析[J]. 中華胰腺病雜志，2013，13(1)：1-4．DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.001.

[12] Ueno H，Kosuge T，Matsuyama Y，et al．A randomised phase Ⅲ trial comparing gemcitabine with surgery-only in patients with resected pancreatic cancer：Japanese Study Group of Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer[J]．Br J Cancer，2009，101(6)：908-915．DOI：10.1038/sj.bjc.6605256.

[13] 孟澤武，陳燕凌，朱金海，等．胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的治療策略及預(yù)后分析[J]．中華胰腺病雜志，2015，15(1)：34-38．DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.009.

[14] 方向，麥剛，劉忠亮，等．胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對預(yù)后的影響[J]．肝膽胰外科雜志，2017，29(1)：27-31．DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2017.01.007.