胡琴 董磊 沈曉青 樊勝華

胰腺局灶性病變是臨床常見的疾病，但影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)直徑2 cm以下病灶，且惡性病發(fā)展迅速，預后較差[1]。胰腺局灶性病變的常規(guī)檢查手段包括超聲、CT、MRI等，但敏感性較低，且對病變性質(zhì)的鑒別有一定難度，往往需依靠手術(shù)或病理學檢查確診[2]。近年來實時灰階超聲造影(conrust-enhanced ultrasound, CEUS)愈發(fā)受到臨床重視，它能夠?qū)崟r、連續(xù)、動態(tài)地觀察病灶的血流灌注情況，反映組織器官的微循環(huán)，對胰腺局灶性病變具有一定的鑒別診斷能力[3-4]。本研究回顧性分析胰腺局灶性病變的CEUS及常規(guī)超聲圖像特征，探討CEUS對胰腺局灶性病變性質(zhì)鑒別價值及其血流動力學特征。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2013年1月至2017年1月間浙江省紹興市中醫(yī)院收治的62例胰腺局灶性病變患者的臨床資料。入組標準：(1)影像學檢查均顯示局灶性占位性病變，并經(jīng)手術(shù)病理確診；(2)年齡18～70歲；(3)排除嚴重出血，嚴重心、肝、腎功能障礙及無法耐受檢查者。62例患者中男性37例，女性25例；年齡26～75歲，平均(47±5)歲。病灶部位：胰頭35例，胰體9例，胰尾18例；病灶直徑1.8～8.6 cm，平均(4.5±1.7)cm；良性病變30例(胰腺假性囊腫17例、囊腺瘤13例)，惡性病變(胰腺癌)32例。

2．檢查方法：采用GE Logiq E9型超聲診斷儀，檢查前禁食8 h以上。先行常規(guī)二維超聲全面掃查胰腺，記錄病灶的部位、大小、邊界、形態(tài)、回聲、血供及與周圍組織的關(guān)系，再切換為實時灰階造影成像模式，造影切面以病灶顯示完全且不影響呼吸運動時為宜。將超聲造影劑Sono Vue(Bracco公司，意大利)加入5 ml生理鹽水充分振蕩混勻，經(jīng)肘前靜脈快速團注，2.4 ml/次，再用5 ml生理鹽水沖管，記錄病灶及毗鄰胰腺實質(zhì)動態(tài)全程圖像。胰腺CEUS增強時相分為3期，注入造影劑后0～30 s為血管期(VP)，31～60 s為實質(zhì)灌注早期(EPPP)，61～120 s為實質(zhì)灌注晚期(DPPP)。所有圖像由兩位富有經(jīng)驗的高年資超聲科醫(yī)師進行診斷。利用時間-強度曲線(TIC)軟件獲取不同病變性質(zhì)的血流灌注參數(shù)，包括病灶始增時間、達峰時間、始減時間及峰值強度，并計算第一幀到最后一幀之間的區(qū)域曲線下面積。

二、 結(jié)果

1．胰腺局灶性病變的CEUS表現(xiàn)：良性病變CEUS表現(xiàn)為與周圍胰腺組織均勻增強，增強程度與胰腺實質(zhì)接近，邊界清，外形規(guī)則，造影劑消退與胰腺實質(zhì)同步。惡性病變CEUS表現(xiàn)為與周圍胰腺組織不均勻增強，實質(zhì)早期增強程度低于胰腺實質(zhì)，囊壁可見乳頭狀增強灶，增強與消退較快，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。

2．不同病變性質(zhì)病灶的血流動力學特征：與良性局灶性病變比較，惡性局灶性病變的CEUS始增時間、達峰時間顯著延長，始減時間顯著縮短，峰值強度及曲線下面積顯著減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表1)。

表1 良、惡性局灶性病變的血流動力學特征

3．常規(guī)超聲和CEUS對局灶性病變性質(zhì)的鑒別診斷價值： CEUS鑒別診斷胰腺局灶性病變性質(zhì)的敏感性、特異性、準確性分別為84.4%(27/32)、100.0%(30/30)、91.9%(57/62)，常規(guī)超聲分別為56.3%(18/32)、100.0%(30/30)、77.4%(48/62)。CEUS的診斷敏感性及準確性均顯著高于常規(guī)超聲，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=6.06，P=0.014；χ2=5.03,P=0.025)。

討論由于不同性質(zhì)的胰腺腫瘤具有不同的組織學特點、惡變潛能及生物學行為，早期準確鑒別病變的良惡性是改善患者預后的唯一途徑[5]。常規(guī)超聲以其無創(chuàng)、無放射性、可重復、費用低廉等優(yōu)勢已成為胰腺病變首選的初篩手段，但受到胰腺位置、胃腸氣體的影響，對較小的局灶性病灶可能無法顯示，且只能獲得胰腺形態(tài)結(jié)構(gòu)方面的信息，而對胰腺及病灶的血流分布顯示不清。近年來CEUS診斷胰腺疾病的相關(guān)報道已較多，但其對胰腺局灶性病變性質(zhì)的鑒別診斷價值尚不十分明確[6-7]。

胰腺具有豐富的血液供應(yīng)，各動脈間相互交錯吻合形成眾多微血管網(wǎng)，CEUS可清晰顯示胰腺及腫瘤的微血管灌注，從而準確反映病灶性質(zhì)。Hocke等[8]報道，胰腺惡性囊性病變的CEUS圖像多表現(xiàn)為增強強度低于胰腺實質(zhì)，增強時間晚于胰腺實質(zhì)，強度分布不均勻，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，造影劑消退時間早于胰腺實質(zhì)，其主要原因是腫瘤組織的微血管少于正常胰腺組織，且血管紊亂，結(jié)構(gòu)異常，致使造影劑分布不均、程度不一，易形成動靜脈短路。胰腺良性病變多為不同程度的炎癥遞質(zhì)浸潤及間質(zhì)纖維化，組織內(nèi)部微血管分布與正常胰腺實質(zhì)基本一致， CEUS多表現(xiàn)為接近于胰腺實質(zhì)的等增強灶，造影劑消退亦與胰腺實質(zhì)同步。此外，研究表明CEUS可顯示直徑<70 μm血管內(nèi)的血流信號，提高低速、低流量的微血管檢出率從而彌補常規(guī)超聲的不足[9]；CEUS可實現(xiàn)對造影劑進出病灶的全過程的實時觀察，從而提供病灶內(nèi)血流灌注的特征[10]。

本研究結(jié)果顯示，胰腺良惡性局灶性病變CEUS的造影增強時相、增強模式及達峰速度等方面存在差異，惡性病變始增時間晚于胰腺實質(zhì)，始減時間則提前，據(jù)此可作為診斷和鑒別診斷病變性質(zhì)的客觀依據(jù)，對胰腺良惡性病變診斷的敏感性、準確性均顯著高于常規(guī)超聲，說明CEUS鑒別診斷胰腺局灶性病變性質(zhì)的能力較常規(guī)超聲更具有優(yōu)勢。

參 考 文 獻

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