許建明 劉曉昌

急性胰腺炎(AP)是常見(jiàn)的臨床急癥，尤其重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險(xiǎn)危重，死亡率高，是最值得關(guān)注的急危重癥。隨著近代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和分期治療理念的發(fā)展，對(duì)AP的分級(jí)、嚴(yán)重度、并發(fā)癥定義、預(yù)后評(píng)估、治療又有了新的認(rèn)識(shí)，但仍然存在內(nèi)科、外科、急診科以及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)等的救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善等問(wèn)題。為此, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，制訂了國(guó)內(nèi)首個(gè)急性胰腺炎多學(xué)科(multiple disciplinary teams, MDT)診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)[1]，從多學(xué)科診治的角度闡述了AP的診治過(guò)程。值此共識(shí)意見(jiàn)發(fā)表2周年之際，本文擬結(jié)合近2年的研究進(jìn)展和認(rèn)識(shí)，對(duì)此共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行解讀。

一、統(tǒng)一了急性胰腺炎的分類和診斷體系及其病情評(píng)估方法

1．確定了急性胰腺炎新分類標(biāo)準(zhǔn)：AP的分類是臨床診斷和治療的前提。1992年在美國(guó)亞特蘭大制定的AP分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AP預(yù)后的評(píng)估，尤其對(duì)于評(píng)估胰腺和胰周液體積聚等方面尚存在較多不完善之處[2 ]。研究證實(shí)，決定AP預(yù)后和結(jié)局的主要因素是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)所致的多器官功能不全或衰竭的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。局部并發(fā)癥常無(wú)需特殊處理，可以自行吸收或自愈，因而AP的治療策略日趨保守，傳統(tǒng)外科手術(shù)的重要性正逐漸被介入治療和內(nèi)鏡治療所取代。正是由于這些重大改變使得重新制定AP，尤其是SAP的診治指南變得非常重要。中國(guó)急性胰腺炎MDT共識(shí)意見(jiàn)(草案)采納了2013年更新制定的美國(guó)亞特蘭大AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，強(qiáng)調(diào)根據(jù)有無(wú)臟器衰竭將AP分為輕癥AP(MAP)、中度重癥AP(MSAP)和重癥AP(SAP)三大類[1]。MAP無(wú)器官功能衰竭，也無(wú)局部值得注意的是，AP的病情發(fā)展不是靜止的，其病理變化動(dòng)態(tài)發(fā)展，因此SAP被定義為持續(xù)性或漸進(jìn)性器官功能衰竭和(或)局部胰腺并發(fā)癥的存在。這是一個(gè)“后驗(yàn)定義”，是在患者康復(fù)或死于AP后的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，目的是確保AP研究具有可比性[4 ]。此外， MSAP可以反映出這一類型AP是由傳統(tǒng)的SAP分化而來(lái)，更加便于理解[3]。由于MSAP也是“后驗(yàn)定義”，因此發(fā)病48 h內(nèi)評(píng)估的MSAP應(yīng)按SAP治療。

(許建明，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科技術(shù)主任，教授，博士生導(dǎo)師；安徽醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系主任；安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；安徽省消化內(nèi)科質(zhì)控中心主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化系病分會(huì) 肝膽協(xié)作組副組長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化分會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制專業(yè)委員會(huì)常委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺專業(yè)委員會(huì)常委；國(guó)家消化內(nèi)鏡質(zhì)控專家組成員。目前主持國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)，獲得省部級(jí)科技二等獎(jiǎng)3項(xiàng)，國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，榮獲“首屆江淮名醫(yī)”、“全國(guó)百名優(yōu)秀醫(yī)生”、“全國(guó)科技先進(jìn)個(gè)人”、“中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”等榮譽(yù)稱號(hào)。)

或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)；MSAP有短暫性器官功能衰竭(48 h內(nèi)可恢復(fù))，或有局部或全身并發(fā)癥，占AP的10%～30%，病死率<5%；SAP有持續(xù)性器官功能衰竭(>48 h)，可累及一個(gè)或多個(gè)器官，占AP的5%～10%，病死率高達(dá)30%～50%。

2．明確了急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的評(píng)估指征：對(duì)于如何區(qū)分三大類AP，除了是否有局部或全身并發(fā)癥、是否伴有器官功能衰竭為區(qū)分要點(diǎn)外，中國(guó)共識(shí)還提出以癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和AP嚴(yán)重度評(píng)分來(lái)區(qū)分不同類型的AP。實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)調(diào)肝腎功能、血鈣以及血清降鈣素原(PCT)的作用。影像學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)胰腺CT掃描是診斷并判斷AP嚴(yán)重程度的首選方法，首次明確了CT檢查的時(shí)機(jī)應(yīng)在急診患者就診后12 h內(nèi)完成平掃檢查；增強(qiáng)CT檢查可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍，建議在發(fā)病72 h后完成，或發(fā)病7～10 d內(nèi)進(jìn)行。然而許多病情嚴(yán)重的 AP 患者在初診時(shí)尚未表現(xiàn)出器官功能衰竭和胰腺壞死，從而導(dǎo)致了一些臨床治療措施的延誤。如何在患者入院的第一個(gè)48 h內(nèi)準(zhǔn)確地判斷AP患者的嚴(yán)重程度顯得尤為重要。胰腺壞死常在入院48 h后才出現(xiàn)，因此早期的腹部CT和磁共振成像(MRI)并不能準(zhǔn)確評(píng)估AP的嚴(yán)重程度[3]。

近年研究認(rèn)為，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平、APACHEⅡ評(píng)分，以及在足量液體復(fù)蘇前提下器官功能障礙的時(shí)限均有助于評(píng)估早期AP的病情嚴(yán)重程度。(1)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CRP水平。入院48 h后血清CRP升高達(dá)到或>1 500 mg/L時(shí)有助于區(qū)別是MAP還是SAP，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為80%、76%、67%和86%[5]。發(fā)病后72 h血清CRP>1 800 mg/L者，與胰腺壞死相關(guān)性的敏感性和特異性均>80%[6-7]。CRP用于判斷AP的嚴(yán)重程度簡(jiǎn)便易行，其在發(fā)病后36～72 h達(dá)到高峰，因此血清CRP水平對(duì)評(píng)估入院時(shí)AP的嚴(yán)重程度沒(méi)有幫助[8]，應(yīng)在入院后和入院72 h內(nèi)每日進(jìn)行評(píng)估[9 ]。(2)APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分雖然計(jì)算復(fù)雜，但仍然是目前認(rèn)為較為可靠的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。多項(xiàng)研究顯示，入院后72 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分≥8分者死亡率達(dá)11%～18%，而<8分者的死亡率則<4%，因此應(yīng)在入院前和入院后72 h內(nèi)計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分。動(dòng)態(tài)評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分與AP預(yù)后密切相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，在前48 h內(nèi)，APACHEⅡ評(píng)分增加對(duì)SAP的發(fā)展有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，而前48 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分降低則強(qiáng)烈預(yù)示MAP[9 ]。APACHEⅡ評(píng)分也有一定的局限性。有研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病24 h內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分對(duì)SAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為43%，陰性預(yù)測(cè)值為86%。但APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)SAP死亡率優(yōu)于Ranson評(píng)分等其他評(píng)分系統(tǒng)[ 10 ]。(3)持續(xù)性SIRS與器官功能衰竭。SAP時(shí)激活了細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在臨床上表現(xiàn)為SIRS。符合以下2項(xiàng)及以上可以診斷為SIRS：①心率>90次/min；②體溫>38℃；③白細(xì)胞總數(shù)>12×109/L；④呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。若SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。已有的研究證實(shí)，持續(xù)性SIRS與AP患者的多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)，可能是AP嚴(yán)重程度的早期指標(biāo)[11]。目前認(rèn)為，采用Marshall評(píng)分可以較為客觀地判別MODS征象[12]，但需要在有足夠靜脈液體復(fù)蘇的前提下，器官衰竭的跡象超過(guò)48 h才能診斷為SAP[9]。

綜上所述，若患者APACHEⅡ評(píng)分>8分，CRP>1 500 mg/L，或在足量液體復(fù)蘇前提下器官功能障礙>48 h，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診，獲得更有效的液體復(fù)蘇以及臟器功能保護(hù)[9]。

3．強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別與處理SAP的MDT理念：SAP的早期識(shí)別非常重要，中國(guó)共識(shí)意見(jiàn)建議盡快完善各項(xiàng)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和胰腺CT平掃，建立多學(xué)科協(xié)作、會(huì)診和轉(zhuǎn)科機(jī)制。SAP一旦延誤診斷，將嚴(yán)重影響患者病情和預(yù)后，若在疾病早期就發(fā)生持續(xù)器官衰竭，死亡率可高達(dá)50%。SAP診斷明確后則建議立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)或具備ICU條件的單位治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)并配備呼吸支持設(shè)備，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間應(yīng)控制在3 h之內(nèi)。收治SAP患者的醫(yī)院，除常規(guī)科室之外，還必須具備 ICU、放射介入和內(nèi)鏡介入等科室，并且強(qiáng)烈建議在醫(yī)院內(nèi)組建針對(duì)SAP的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。研究表明，年收治AP病例數(shù)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往治療效果越好[13]。

SAP病情變化迅速，常合并嚴(yán)重局部和全身并發(fā)癥，同時(shí)其治療中的液體管理、中藥使用、呼吸循環(huán)支持、腎臟替代治療等需要ICU、消化科、中醫(yī)科、營(yíng)養(yǎng)科、心血管內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科、膽胰外科、超聲科及放射影像科等多個(gè)科室的的密切配合。MDT有助于準(zhǔn)確評(píng)估病情，及時(shí)有效地由相應(yīng)?？撇扇〔煌脑\療措施，可以明顯降低SAP患者病死率。

二、形成了以非手術(shù)治療為主體的早期治療體系

MAP因無(wú)并發(fā)癥、病程較短，僅需采取基礎(chǔ)治療(如禁食、抑酸、抑酶等)措施，但針對(duì)病因(如膽囊炎、高脂血癥)的治療非常重要，對(duì)防止AP復(fù)發(fā)有積極意義。 對(duì)于MSAP，其治療過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，包括維持水和電解質(zhì)平衡、針對(duì)SIRS的治療、營(yíng)養(yǎng)支持、腸道功能維護(hù)、感染防治等多個(gè)方面。 對(duì)于SAP，臟器功能的維護(hù)和腹腔高壓的控制是其不同于MSAP的治療要點(diǎn)。因此，中國(guó)MDT共識(shí)的架構(gòu)是基于三大類AP的臨床特點(diǎn)，分別闡述不同AP的治療要點(diǎn)，形成了以非手術(shù)治療為主體的 AP 早期診治體系。

1．早期液體復(fù)蘇：早期液體復(fù)蘇對(duì)于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，它不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以增加腎臟和心臟的灌注，是 AP早期治療的基石。已有研究表明，與滯后的液體復(fù)蘇比較，早期液體復(fù)蘇有助于使胰腺壞死率、MODS發(fā)生率和病死率下降[ 14 ]。

國(guó)內(nèi)外共識(shí)都認(rèn)為，SAP 一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行有效液體復(fù)蘇。早期補(bǔ)液一般方案是：(1)患者入院12～24 h內(nèi)大量補(bǔ)液，輸注速度為2 ml·kg-1·h-1，一般250～500 ml/h。嚴(yán)重容量不足的患者必要時(shí)可靜脈加壓輸注，即在最初的30～45 min內(nèi)可按20 ml/kg的液體量輸注，但快速液體復(fù)蘇需謹(jǐn)慎進(jìn)行，以避免過(guò)度輸液。對(duì)于無(wú)脫水的患者，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)控并適當(dāng)補(bǔ)充液體(130～150 ml/h)。對(duì)伴有心衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥的患者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估循環(huán)容量后再?zèng)Q定補(bǔ)液速度。(2)最佳的液體組合可按晶體液∶膠體液=3∶1的比例給予，乳酸林格液復(fù)蘇效果優(yōu)于生理鹽水，可減少SIRS 的發(fā)生率。 (3)液體復(fù)蘇應(yīng)采取目標(biāo)導(dǎo)向性策略，避免過(guò)度的液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是尿量>0.5～1 ml·kg-1·h-1、平均動(dòng)脈壓>65 mmHg、BUN<7.14 mmol/L(如果BUN>7.14 mmol/L，在24 h內(nèi)下降至少1.79 mmol/L)、血細(xì)胞比容在35%～44%之間。入院后24～48 h內(nèi)應(yīng)每隔8～12 h評(píng)估液體需求。當(dāng)患者的平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg或者每小時(shí)尿量≥0.5 ml/kg時(shí)建議減慢補(bǔ)液速度或者終止快速補(bǔ)液[1,3，15]。

2．臟器功能的支持：由于SAP患者合并多器官功能障礙，因此在入院的48 h～7 d內(nèi)需要對(duì)發(fā)生衰竭的器官予以支持。肺臟、心血管和腎臟功能是SAP患者最易受累的器官，也是治療的重點(diǎn),特別應(yīng)該進(jìn)行MDT合作協(xié)作救治。轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療的指征是：(1)持續(xù)性呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速者；(2)入院6～8 h內(nèi)對(duì)初始復(fù)蘇無(wú)應(yīng)答的呼吸衰竭或低血壓者；(3)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣者；(4)腎功能不全需要透析者[16 ]。

SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)可予以有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)盡早脫機(jī)，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的指征是SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后持續(xù)12 h以上尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1?？筛鶕?jù)病情選用合適的血液凈化方式[1]。對(duì)于初期已給予足夠液體但循環(huán)仍不穩(wěn)定并伴有無(wú)尿或者并發(fā)腹腔間隔室綜合征的重癥患者可采取持續(xù)血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)[14 ]。對(duì)于過(guò)度輸液、合并腎和肺嚴(yán)重并發(fā)癥以及CT可見(jiàn)腹部多處積液的AP患者建議持續(xù)監(jiān)測(cè)其腹腔壓力(IAP)。當(dāng)IAP持續(xù)或反復(fù)>12 mmHg時(shí)建議采取非手術(shù)治療(胃腸減壓、腹內(nèi)減壓、改善腹壁的順應(yīng)性、適量的補(bǔ)液以及控制循環(huán)容量)，目標(biāo)是將IAP控制在15 mmHg以下。對(duì)于IAP>20 mmHg且非手術(shù)治療無(wú)效的患者，如同時(shí)存在器官功能障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)，建議采用手術(shù)減壓[15-17]。

3．倡導(dǎo)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的觀念：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是SAP患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以降低MODS發(fā)生率、外科干預(yù)率和病死率[18]，因此，除非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受，否則應(yīng)避免使用腸外營(yíng)養(yǎng)。只要患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡早開(kāi)展。入院24～48 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，而且優(yōu)于48 h后開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[19]。目前認(rèn)為，采用鼻胃管和鼻空腸管兩種途徑在病死率、氣管誤吸、腹瀉、加重腹痛和滿足能量需求等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻胃管途徑的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便和便宜[20]。使用要素配方或者整蛋白配方的耐受性皆可，且效果相當(dāng)。而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及魚(yú)油等免疫增強(qiáng)成分的配方，雖然近年備受關(guān)注，但效果尚未能得到證實(shí)。

四、明確了重癥胰腺炎胰周積液的新分類及其處理策略

SAP患者易出現(xiàn)胰腺液體積聚(pancreatic fluid collections, PFCs)局部并發(fā)癥。2012年亞特蘭大分類將病程4周內(nèi)PFCs區(qū)分為急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)和急性壞死性液體積聚(acute necrotic collection，ANC)。病程4周后的APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹成為包裹性壞死(walled-off necroses，WON)。胰腺液體積聚易發(fā)生胰腺壞死和(或)繼發(fā)感染，是SAP后期死亡的主要原因。

1．假性囊腫或包裹性壞死的區(qū)分：在增強(qiáng)CT圖像上，假性囊腫或WON都有明確的囊壁完全包裹，胰腺假性囊腫表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或橢圓形密度均勻的液體，無(wú)非液體成分；而WON則伴有大小不等的囊腔形成和不均勻的液體、非液體密度影(有部分可變?yōu)榫鶆虻?[21]。目前認(rèn)為，一旦包裹性液體積聚內(nèi)含有固體的壞死組織就應(yīng)診斷為WON，而不應(yīng)診斷為假性囊腫。因此按照這一定義診斷，假性囊腫的診斷應(yīng)十分少見(jiàn)[4，9 ]。

2．胰腺壞死感染的診斷：中國(guó)AP的MDT診治共識(shí)意見(jiàn)(草案)提出，一旦MSAP患者出現(xiàn)持續(xù)高熱(體溫>38.5℃)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高等跡象，應(yīng)高度懷疑血源性感染或胰周感染合并的膿毒血癥，可通過(guò)靜脈血培養(yǎng)、血清PCT或G-試驗(yàn)檢測(cè)、CT提示胰周氣泡征等證實(shí)。目前認(rèn)為，CT掃描發(fā)現(xiàn)氣泡征是診斷胰腺壞死感染的標(biāo)準(zhǔn)；穿刺術(shù)(FNA)應(yīng)該選擇地用于抗生素治療無(wú)效或難以確定感染的臨床和(或)影像學(xué)特征時(shí)[4 ]。

3．重癥胰腺炎抗生素使用指征：SAP患者后期死亡的主要原因是胰腺和胰腺周圍組織感染引起的MODS，因此感染是直接影響SAP治愈率的主要因素之一，但是否應(yīng)常規(guī)予以預(yù)防性抗生素存在爭(zhēng)論。已有的薈萃分析結(jié)果表明，預(yù)防性使用抗生素并不能降低胰外感染的發(fā)生率和患者的病死率[22]。過(guò)度使用抗生素還有可能增加抗生素相關(guān)性腹瀉和難辨梭狀芽孢桿菌腸炎的風(fēng)險(xiǎn)[23]。但對(duì)于胰腺壞死范圍>50%的患者，鑒于其較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮根據(jù)患者的具體情況預(yù)防性使用抗生素。

2013 ACG提出了AP患者應(yīng)用抗生素的指征：(1)有證據(jù)表明存在胰腺或胰腺外的感染；(2)對(duì)于懷疑存在感染性壞死的AP患者，可在CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺(CT-FNA)進(jìn)行細(xì)菌染色加培養(yǎng)，或在獲取必要的感染物培養(yǎng)后，依據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素；(3)在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)，可謹(jǐn)慎使用抗生素，若培養(yǎng)結(jié)果為陰性則及時(shí)停藥[24]。我國(guó)AP的MDT共識(shí)意見(jiàn)則提出，抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主及脂溶性強(qiáng)的藥物。推薦方案為碳青霉烯類、青霉素+β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素+β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑+ 抗厭氧菌藥物和喹諾酮類。針對(duì)耐藥菌感染可選用萬(wàn)古霉素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程為7～14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間[1,3]。

4．急性胰腺炎胰腺周圍積液干預(yù)治療的指征與程序

目前認(rèn)為，大多數(shù)APFC會(huì)自行吸收，APFC和假性囊腫僅在感染或有梗阻癥狀時(shí)才考慮穿刺引流，最佳的微創(chuàng)治療途徑是經(jīng)皮穿刺引流[4]。無(wú)菌性壞死型胰腺炎或WON則須依據(jù)臨床癥狀綜合判斷是否干預(yù)[4，16]。

絕大多數(shù)無(wú)菌性壞死型胰腺炎可以經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，甚至感染性胰腺壞死的患者，只要臨床平穩(wěn)也可以無(wú)需干預(yù)。在等待胰腺壞死向WON演化的過(guò)程中最常需要干預(yù)的情況就是在足夠的內(nèi)科治療下仍持續(xù)或出現(xiàn)新發(fā)的器官功能衰竭。相對(duì)少見(jiàn)的干預(yù)指征包括胃出口或十二指腸的梗阻以及膽道梗阻。干預(yù)治療應(yīng)盡可能延遲至起病4周以后， 采取包括經(jīng)皮或經(jīng)胃穿刺引流，必要時(shí)行微創(chuàng)入路的壞死組織清除術(shù)的升階梯策略[4]。

胰腺炎WON干預(yù)的指征包括感染、經(jīng)非手術(shù)治療病情仍繼續(xù)惡化、胃腸道梗阻或膽道梗阻以及腫塊效應(yīng)所致的持續(xù)疼痛。干預(yù)治療的方法首選內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁引流或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流(PCD)。內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁最好同時(shí)采用支架支撐。PCD的關(guān)鍵在于入路選擇。腹膜后入路是優(yōu)選入路，應(yīng)避開(kāi)腸管和血管。應(yīng)選擇12～24號(hào)的大導(dǎo)管引流，通常需要放置2個(gè)或以上的導(dǎo)管以便于沖洗引流。腹膜后入路形成的竇道還可以作為后期胰腺壞死組織清除術(shù)的通路。如果以上方法仍達(dá)不到效果可考慮手術(shù)[16]。

綜上，我國(guó)制定的急性胰腺炎MDT共識(shí)意見(jiàn)(草案)經(jīng)過(guò)2年的不斷實(shí)踐與認(rèn)識(shí)，更加強(qiáng)化了AP多學(xué)科診治的重要性和復(fù)雜性，與當(dāng)前國(guó)際上的重要指南保持一致，但在具體處理方法上又具有我國(guó)的特色，對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)提高我國(guó)AP的診治水平將發(fā)揮積極作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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