為全面建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，國(guó)務(wù)院于2017年向社會(huì)發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，新醫(yī)改方案中明確公立醫(yī)院要逐步回歸公益性，將促使公立醫(yī)院盈利模式及收入來(lái)源構(gòu)成發(fā)生重大變化。為適應(yīng)新醫(yī)改的要求，各級(jí)公立醫(yī)院必須強(qiáng)化醫(yī)療成本管理意識(shí)，建立精細(xì)化醫(yī)院管理體系。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品耗材零差價(jià)機(jī)制、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級(jí)診療體系建立等一系列改革措施的實(shí)施，內(nèi)部審計(jì)作為公立醫(yī)院一種重要的管理手段和自我改進(jìn)的機(jī)制，在促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理、防控經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、提高資金使用效益等方面的重要性日益凸顯。

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有空前的重要性、緊迫性和艱巨性，給公立醫(yī)院帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)。社會(huì)資本在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的參與度逐步提高，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，分院建設(shè)、取消藥品加成等政策需求迫使醫(yī)院加大成本投入，醫(yī)院總收入增幅下降問題顯現(xiàn)。新醫(yī)改下傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)已不能滿足公立醫(yī)院發(fā)展需要，存在的問題也逐漸顯露。

（一）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性受到約束

獨(dú)立性是審計(jì)的靈魂，它決定了內(nèi)部審計(jì)人員是否能夠基于自身的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能自由地開展審計(jì)工作，做出客觀公正、不偏不倚的結(jié)論。在領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制上，內(nèi)部審計(jì)作為綜合監(jiān)督部門，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是工作得以順利開展的最根本保障。但目前公立醫(yī)院的管理者大部分是學(xué)醫(yī)出身，對(duì)管理缺少系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，對(duì)于內(nèi)部審計(jì)的重視程度不夠。有的領(lǐng)導(dǎo)甚至片面的認(rèn)為內(nèi)部審計(jì)部門是為了應(yīng)付上級(jí)檢查而設(shè)置的，這種不夠全面的管理理念給內(nèi)審工作帶來(lái)了一定的阻力。在組織架構(gòu)上，部分醫(yī)院內(nèi)審部門行政隸屬關(guān)系劃分不明，職能界限劃分不清，有的將審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)在財(cái)務(wù)部門，有的設(shè)在監(jiān)察部門，導(dǎo)致工作人員職責(zé)混亂，且易受所在部門領(lǐng)導(dǎo)影響，不能客觀公正地發(fā)表審計(jì)意見，從形式上和實(shí)質(zhì)上都喪失了獨(dú)立性，審計(jì)成果得不到有效利用，維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康運(yùn)行的作用沒有發(fā)揮。

（二）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)相關(guān)法律法規(guī)不夠健全

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)規(guī)定對(duì)于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的趨勢(shì)已經(jīng)難以適應(yīng)，現(xiàn)有的工作制度參照《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》、《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》的具體法則，法律級(jí)別較低，與相對(duì)完善的我國(guó)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度相比，醫(yī)院的審計(jì)制度仍存在相當(dāng)多的不足。許多醫(yī)院迫于國(guó)家法律法規(guī)的要求，或者等級(jí)醫(yī)院評(píng)審需要而設(shè)立內(nèi)審部門，并未建立起完善、規(guī)范的內(nèi)部控制與內(nèi)部審計(jì)體系。實(shí)際操作中，內(nèi)審人員沒有將各項(xiàng)制度與醫(yī)院的診療行為、內(nèi)部管理有機(jī)結(jié)合進(jìn)來(lái)，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)控制缺乏操作性和針對(duì)性，增加了人為的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。目前公立醫(yī)院內(nèi)審人員的工作現(xiàn)狀，工作時(shí)很難制定周全的審計(jì)計(jì)劃，審計(jì)工作的執(zhí)行過(guò)程缺乏統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，審計(jì)工作中遇到分歧時(shí)無(wú)法妥善解決問題、審計(jì)監(jiān)督過(guò)程沒有相關(guān)法律法規(guī)支撐，需要長(zhǎng)時(shí)間的自我摸索，影響審計(jì)質(zhì)量和效率。

（三）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的素質(zhì)難以滿足需求

審計(jì)人員的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)修養(yǎng)，直接決定了內(nèi)部審計(jì)工作效率和質(zhì)量?；趯徲?jì)業(yè)務(wù)的綜合性，對(duì)從業(yè)人員要求不僅要精通會(huì)計(jì)、審計(jì)理論知識(shí)，同時(shí)還要具備職業(yè)的謹(jǐn)慎性、敏銳的洞察力、準(zhǔn)確的判斷力以及履行保守秘密的職責(zé)。根據(jù)《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，專職審計(jì)人員不少于2人。但是在實(shí)際工作中，內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍的專業(yè)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性不夠強(qiáng)，對(duì)審計(jì)質(zhì)量的保證有著一定影響。多數(shù)公立醫(yī)院在審計(jì)人員配備上存在弱化現(xiàn)象，人員配置嚴(yán)重不足，人員非科班出身，甚至是從其他部門轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)，專業(yè)知識(shí)面過(guò)窄，知識(shí)更新較慢，風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不高，對(duì)新醫(yī)改下醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估防范、價(jià)值增值的推進(jìn)不能進(jìn)行正確分析和評(píng)估。并且隨著內(nèi)部審計(jì)環(huán)境的不斷發(fā)展，審計(jì)人員的后續(xù)教育沒有跟上，業(yè)務(wù)水平無(wú)法滿足工作的需要。

（四）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的職能單一

現(xiàn)行公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作大多還是以事后審計(jì)監(jiān)督為主，關(guān)注于糾錯(cuò)查漏防弊，工作范圍也僅限于財(cái)務(wù)收支審計(jì)。對(duì)事前、事中審計(jì)介入大多還僅僅停留在簡(jiǎn)單或者基礎(chǔ)的工作上，業(yè)務(wù)范圍沒有完全實(shí)現(xiàn)向內(nèi)部控制審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)的轉(zhuǎn)型，所出具的審計(jì)意見類型較為局限，缺乏對(duì)問題背后風(fēng)險(xiǎn)控制和內(nèi)部管理等方面原因的分析與挖掘。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，經(jīng)營(yíng)活動(dòng)不斷的擴(kuò)展和增加，例如高值耗材采購(gòu)、基建工程、經(jīng)濟(jì)合同和效益都是內(nèi)部審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，僅通過(guò)事后查賬難以發(fā)揮對(duì)這些領(lǐng)域的監(jiān)督作用。并且單一的財(cái)務(wù)收支審計(jì)很少考慮如何為單位增效，如何為領(lǐng)導(dǎo)決策提供服務(wù)，難以適應(yīng)適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下加強(qiáng)內(nèi)控體系建設(shè)、推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化建設(shè)的要求。

二、新醫(yī)改下完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的改進(jìn)措施

（一）提升醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性

要強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，首先，必須要健全單位負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部審計(jì)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)按照審計(jì)署的要求，在主要負(fù)責(zé)人直接管理下設(shè)置同本單位其他職能管理部門平等獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)科室，明確其地位和職權(quán)，提供專用的審計(jì)經(jīng)費(fèi)，確保與醫(yī)院財(cái)務(wù)和監(jiān)察部門權(quán)責(zé)分離；其次，內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)配備具有財(cái)務(wù)、審計(jì)、基建、計(jì)算機(jī)等專業(yè)知識(shí)的專職審計(jì)人員，不得由其他部門人員兼任，與財(cái)務(wù)部門和紀(jì)檢監(jiān)察部門權(quán)責(zé)分離，保證其對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)審計(jì)的客觀性和公正性；最后，在實(shí)際開展內(nèi)部審計(jì)工作中，應(yīng)確保審計(jì)人員在制定方案、實(shí)地檢查、出具報(bào)告等全環(huán)節(jié)的獨(dú)立性，審計(jì)人員在審計(jì)時(shí)有自由解除與審計(jì)相關(guān)的記錄、憑證、財(cái)產(chǎn)和人員的權(quán)利，排除內(nèi)部審計(jì)工作人員受個(gè)人利益的影響。只有當(dāng)內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院的組織架構(gòu)中有更高的層次地位，才越能彰顯獨(dú)立性和權(quán)威性。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的制度建設(shè)

健全內(nèi)部審計(jì)工作制度是完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的重要保障，隨著審計(jì)署和衛(wèi)計(jì)委相繼出臺(tái)的內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定，內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)結(jié)合各級(jí)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，建立一整套科學(xué)、合理的內(nèi)部審計(jì)制度，用法律形式促進(jìn)審計(jì)人員地位的提高，使審計(jì)人員在開展審計(jì)工作時(shí)有章可循。為了克服審計(jì)過(guò)程中的隨意性，減少人為判斷的誤差，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的內(nèi)部控制建立相應(yīng)的內(nèi)部控制審計(jì)手冊(cè)，強(qiáng)化對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督。同時(shí)，為了提升內(nèi)審報(bào)告的質(zhì)量，還應(yīng)完善內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制制度。按照三級(jí)復(fù)核制度的要求，即由審計(jì)人員、審計(jì)處長(zhǎng)到分管審計(jì)工作的院長(zhǎng)實(shí)行層層審核，梳理全員全過(guò)程的審計(jì)質(zhì)量控制理念，明確審計(jì)質(zhì)量責(zé)任，強(qiáng)化審計(jì)職業(yè)道德，從而降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）建設(shè)高素質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)團(tuán)隊(duì)

配置一支品德優(yōu)秀、業(yè)務(wù)功底扎實(shí)、素質(zhì)過(guò)硬的隊(duì)伍是新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的必由之路。培養(yǎng)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人才應(yīng)從多方面入手，建立內(nèi)部審計(jì)人員培養(yǎng)體系，全面提升內(nèi)部審計(jì)人員的管理、經(jīng)濟(jì)、業(yè)務(wù)技能水平。首先，要健全內(nèi)部審計(jì)人才的多專業(yè)引入機(jī)制。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的職能是多方面的，單一專業(yè)來(lái)源的內(nèi)部審計(jì)人才，難以保證內(nèi)部審計(jì)功能的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院應(yīng)引進(jìn)具有會(huì)計(jì)、審計(jì)、經(jīng)濟(jì)、法律、工程、計(jì)算機(jī)等專業(yè)知識(shí)的專職內(nèi)部審計(jì)人員，打造“一專多能”的審計(jì)團(tuán)隊(duì)；其次，要形成內(nèi)部審計(jì)人才的良性循環(huán)。醫(yī)院要加大審計(jì)人員繼續(xù)再教育的力度，鼓勵(lì)審計(jì)人員通過(guò)參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職業(yè)資格考試、輪崗、調(diào)研等方式提高自身素質(zhì)，多頻次、多層次地接受新的審計(jì)專業(yè)知識(shí)，提升人員的洞察力、判定力，拓寬審計(jì)視野。同時(shí)，通過(guò)聘用外部專家，彌補(bǔ)審計(jì)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)的不足，并借助適當(dāng)?shù)膶I(yè)審計(jì)軟件提高審計(jì)效率，降低審計(jì)差錯(cuò)率。

（四）拓展內(nèi)部審計(jì)職能范圍

要不斷優(yōu)化提升內(nèi)部審計(jì)的影響力，首先，要發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)對(duì)整個(gè)單位工作的綜合監(jiān)督職能。不能僅局限于財(cái)務(wù)收支審計(jì)等事后監(jiān)督，要將監(jiān)督范圍向內(nèi)部控制和效益管理延伸，如資產(chǎn)管理、經(jīng)濟(jì)合同、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)審計(jì)等重點(diǎn)領(lǐng)域，開展內(nèi)部控制制度審計(jì)，開展基建工程審計(jì)，節(jié)約建設(shè)資金，開展院領(lǐng)導(dǎo)離任審計(jì)，找出其任職期間存在的主要問題和薄弱環(huán)節(jié)；其次，將以事后審計(jì)為主的模式變?yōu)槭虑皩徲?jì)為主的模式。把內(nèi)部審計(jì)作為一個(gè)控制系統(tǒng)，而不是一個(gè)檢查系統(tǒng)。重視對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防控，構(gòu)建起“控制過(guò)程，預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)”的審計(jì)長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)，為臨床科室的提績(jī)、增效提出有針對(duì)性、可操作性、建設(shè)性的意見，從根本上防范風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)增值，提高組織運(yùn)行效率。

［1］徐立德.新醫(yī)改中公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)角色與職能轉(zhuǎn)換的思考［J］.西部財(cái)會(huì)，2017，（12）：70－72.

［2］鄧嫻.我國(guó)公立醫(yī)院審計(jì)體系改進(jìn)研究［D］.上海國(guó)家會(huì)計(jì)學(xué)院，2017.