李 云，劉麗芬，徐艷惠，石文杰，翟會娜

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺內(nèi)孤立存在的圓形或類圓形、邊界清楚、直徑小于3 cm的肺部實性陰影病灶周圍為正常肺組織，不伴有肺不張、阻塞性肺炎或縱隔淋巴結(jié)大。SPN很常見，臨床表現(xiàn)多無特異性，定性診斷一直是臨床和影像學(xué)的難題。正電子發(fā)射型計算機(jī)體層成像(PET/CT)能夠同時提供病灶的解剖形態(tài)學(xué)信息與生物代謝信息，實現(xiàn)了PET與CT的優(yōu)勢互補(bǔ)，對SPN的定性診斷具有重要價值。筆者回顧性分析經(jīng)病理及臨床資料隨訪證實的124例SPN患者的PET/CT影像學(xué)資料，其中76例結(jié)合高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)進(jìn)行定性診斷，探討單純依靠PET/CT及PET/CT協(xié)同HRCT對SPN診斷的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 武警北京總隊第二醫(yī)院2014-05至2016-10經(jīng) PET-CT 檢查124例SPN患者，男84例，女40例；年齡29～86歲，平均 (62.70±5.23)歲。86例無明顯臨床癥狀，僅38例近期有咳嗽癥狀，其中12例伴有低熱。

1.2 顯像方法與圖像分析 掃描設(shè)備為荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn)的GEMINI TF TOF64 PET/CT儀，18F-FDG由中國原子能科學(xué)研究院原子高科公司提供，放射化學(xué)純度>95%。受檢者均禁食4～6 h以上，按體重5.55 MBq/kg，由肘靜脈注射示蹤劑18F-FDG, 靜臥45～60 min后進(jìn)行PET/CT 掃描,CT掃描層厚3 mm,PET行3D方式采集數(shù)據(jù),層厚為3 mm,采集6～9個床位。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)行衰減校正，有序子集最大期望法、迭代法重建得到PET全身各斷層圖像，融合圖像通過EBW2.0工作站進(jìn)行，分別得到3D、橫軸位、矢狀位及冠狀位PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像。其中76例行HRCT掃描；HRCT掃描參數(shù)，120～140 kV,240～300 mA，層厚1～2 mm,骨算法參數(shù)重建，盡量用小顯示野包括全部肺組織，48例僅行PET/CT掃描。

1.3 結(jié)果判斷分析 PET圖像采集重建完成后，由兩位高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師(均從事CT診斷工作10年以上)進(jìn)行分析、判斷，用目測法觀察雙肺野及縱隔有無異常放射性濃聚灶。對124例SPN患者病灶通過半定量法測量病灶合適感興趣區(qū)(ROI)的最大攝取值(SUVmax)，SUVmax≥2.5作為判斷良惡性的臨界值，并結(jié)合PET/CT與HRCT觀察病灶的形態(tài)、病灶內(nèi)部及周圍特征，對病變的性質(zhì)做出綜合判斷。將影像診斷與病理及臨床隨訪診斷結(jié)果進(jìn)行對比，計算18F-FDG PET/CT 結(jié)合HRCT與單純18F-FDG PET/CT診斷SPN的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確率。

2結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理及臨床隨訪 124例SPN患者中，89例經(jīng)手術(shù)病理證實，35例經(jīng)臨床隨訪證實。其中102例為原發(fā)性肺癌，鱗癌28例，腺癌61例(包括1例高分化黏液癌)，細(xì)支氣管肺泡癌8例，中分化乳頭狀腺癌5例，病灶大小在(8 mm×9 mm×10 mm)～(25 mm×28 mm×30 mm)之間，SUVmax值在1.1～20.1，其中4例細(xì)支氣管肺泡癌及1例高分化黏液癌SUVmax值<2．5。22例為良性病變，其中12例為炎性肉芽腫， 9例為肺結(jié)核瘤，1例支氣管囊腫，病灶大小在(7 mm×9 mm×12 mm)～(27 mm×29 mm×28 mm)，SUVmax值0.6～14.2。

2.2 PET/CT及HRCT對病灶性質(zhì)的判定 以SUVmax≥2.5作為判定病灶良惡性的臨界值，結(jié)合PET/CT中斷層CT的影像特點，48例僅行PET/CT檢查的患者中，正確診斷32例惡性SPN， 其中26例SPN明顯攝取，SUVmax為2.5～21.0(典型病例見圖1)，6例SUVmax<2.5，結(jié)合CT圖像病灶有明顯分葉、空泡征、支氣管截斷征、胸膜凹陷征診斷為惡性(圖2)。錯誤將4例SUVmax<2.5，邊緣較為光滑、沒有明顯分葉及細(xì)小毛刺等惡性征象的病灶診斷為良性病變，其中3例為細(xì)支氣管肺泡癌，1例為高分化黏液癌。正確診斷8例良性病灶，SUVmax<2.5，邊緣較光滑，沒有明顯分葉，無細(xì)小毛刺、空泡征等惡性征象(圖3、圖4)。 4例病灶(包括3例肉芽腫、1例結(jié)核瘤)SUVmax>2.5，邊緣毛糙伴有淺分葉，錯誤診斷為惡性，PET/CT對SPN診斷靈敏度、特異性及準(zhǔn)確率分別為89%、67%、83%。該組病例中76例同時加做了HRCT檢查，其中64例病灶SUVmax>2.5，結(jié)合HRCT觀察病灶有無空泡征、血管集束征、細(xì)小毛刺、分葉及臍凹征等惡性征象，正確診斷其中62例為惡性，將其中1例炎性肉芽腫，1例結(jié)核瘤錯誤診斷為惡性。12例病灶SUVmax<2.5，正確診斷其中8例為良性病灶，將4例錯誤診斷為良性，其中3例為細(xì)支氣管肺癌，1例為中分化乳頭狀腺癌。PET/CT結(jié)合HRCT對SPN性質(zhì)診斷的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確率為94%、80%、90%。

圖1 惡性病變患者低劑量CT和PET/CT融合圖

圖像顯示：十字中心指向右肺上葉前段見一結(jié)節(jié)，長徑約2.1 cm，邊緣毛刺，并見小偏心性空洞，與鄰近胸膜牽拉，PET示該處結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高，最大SUV7.7。A.PET全身圖；B.PET橫軸位圖；C.CT橫軸位圖；D.PET/CT融合圖

圖2 HRCT影像圖

與圖1為同一患者，圖像顯示：十字中心指向右肺上葉前段見一類圓形孤立性結(jié)節(jié)影，病灶大小約2.1 cm×1.5 cm×1.3 cm，邊緣有毛刺，與周圍組織分界欠清晰，邊緣欠光整，平均CT值約40 HU。A、B.CT冠狀位圖； C.CT失狀位圖； D.CT橫軸位圖

圖3 良性病變患者低劑量CT和PET-CT融合圖

圖像顯示：左肺上葉前段大小約1.4 cm×1.3 cm×1.3 cm的小結(jié)節(jié)影，邊緣較光滑，未見明顯攝取增高。A、B、C.橫軸位CT圖、PET圖和PET/CT融合圖；D、E、F.冠狀位CT圖、PET圖和PET/CT融合圖；G、H、I.失狀位CT圖、PET圖和PET/CT融合圖

圖4 HRCT影像圖

與圖3為同一患者，箭頭指向左肺上葉前段類圓形孤立性結(jié)節(jié)影，病灶大小約1.4 cm×1.3 cm×1.3 cm，與周圍組織分界清晰，邊緣較光滑，平均CT值約20 HU。A、B.CT冠狀位圖；C.CT矢狀位圖；D.CT橫軸位圖

3討論

SPN的鑒別診斷一直是影像學(xué)的巨大挑戰(zhàn)，其定性診斷直接決定選擇治療方案，因而具有重要的臨床價值。PET/CT融合圖像可同時顯示SPN的代謝狀態(tài)及形態(tài)學(xué)特征，實現(xiàn)了PET和CT的優(yōu)勢互補(bǔ)，近年被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于18F-FDG為非特異性顯像劑，F(xiàn)DG在代謝活性組織中優(yōu)先濃聚，惡性SPN因其高代謝率能夠聚集FDG，在PET影像上呈高密度濃聚[1]。而大部分良性SPN，如腺瘤、錯構(gòu)瘤，以及感染性、傳染性結(jié)節(jié)無FDG的濃集，因而呈現(xiàn)為低密度。工作中可以通過目測法將病灶FDG攝取程度與縱隔對比，初步估計病灶的攝取程度；而半定量法通過測量病灶內(nèi)合適感興趣區(qū)(ROI)的最大攝取值可以較為客觀地判斷FDG的濃聚程度，并將SUVmax≥2.5做為判斷良惡性的臨界值，研究表明PET/CT診斷SPN有較高的靈敏度與準(zhǔn)確性，但特異性較低，存在一定的假陽性和假陰性[2,3]。原因有以下幾個方面：(1)部分良惡性結(jié)節(jié)FDG攝取程度重疊，腫瘤的分化程度與SUV值密切相關(guān)，高分化與中分化的腺癌SUV值較低，假陰性結(jié)果出現(xiàn)于代謝較低，分化較好和生長緩慢的腫瘤，如高分化腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、類癌，而感染性病變、肉芽腫形成、肺結(jié)核等可高攝取出現(xiàn)假陽性；(2)一些直徑<7 mm的微小病灶葡萄糖代謝增高不明顯，也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果；(3)PET/CT中的CT圖像是在平靜呼吸狀態(tài)、低X線劑量下獲得的較厚層厚CT圖像，無法清晰顯示病灶內(nèi)部特征及周圍結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，診斷SPN有一定的局限性[4]。

本研究中48例單純依靠PET/CT的SPN患者診斷的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確率分別為89%、67%、83%，與文獻(xiàn)[5,6]報道較接近。假陰性發(fā)生于3例細(xì)支氣管肺泡癌、1例高分化黏液癌，由于SUVmax均小于2.5，邊緣較為光滑、沒有明顯分葉及細(xì)小毛刺等惡性征象而診斷為良性病變。 假陽性見于3例肉芽腫，1例結(jié)核瘤，由于SUVmax均大于2.5，具有淺分葉和粗短毛刺被錯誤診斷為惡性病變，加做HRCT可減少假陽性及假陰性。

18F-FDG PET/CT與HRCT相結(jié)合可發(fā)揮后者清楚顯示病灶內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢。HRCT層厚較薄(1～2 mm)，電壓(120～140 kV)及電流均比常規(guī)掃描高，像素較小，空間及密度分辨率高，減少或消除了常規(guī)CT掃描的部分容積效應(yīng)，多平面重建及多角度觀察能更清楚顯示病灶的形態(tài)學(xué)特征[7]，明顯提高診斷的準(zhǔn)確性與特異性，本研究76例18F-FDG PET/CT采集結(jié)束后加做了HRCT，診斷中將病灶的代謝特征與HRCT形態(tài)學(xué)特征相結(jié)合，診斷的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確率為94%、80%、90%，明顯高于單純依靠18F-FDG PET/CT的診斷能力。本研究發(fā)現(xiàn)HRCT可更清楚顯示病灶的影像細(xì)節(jié)，尤其發(fā)現(xiàn)空泡征、細(xì)小毛刺更具優(yōu)勢，但需要指出的是，分葉征、毛刺征和血管集束征等惡性征象雖然對肺癌的鑒別診斷具有重要的意義，對SPN的良惡性判斷具有較高的指導(dǎo)價值。另外，上述征象在良惡性病變中存在部分重疊[8,9]，部分良性病灶(結(jié)核球、炎性假瘤等)亦可出現(xiàn)上述特征，因此單純依靠HRCT雖能夠提高良惡性鑒別診斷的靈敏度，但在一定程度上會降低其特異性。應(yīng)用PET/CT雙時相顯影對鑒別良惡性病變的診斷具有一定的優(yōu)勢，延遲顯像肺癌多出現(xiàn)SUV值明顯增高，而良性病變則多增高不明顯或降低。

綜上所述，18F-FDG PET/CT與HRCT相結(jié)合對SPN的鑒別具有明顯優(yōu)勢，明顯提高了診斷的靈敏度、特異度及診斷的準(zhǔn)確性，對指導(dǎo)臨床治療方案的選擇具有重要的臨床意義。

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