羅 清，何立梅，馮 倩，白春曉，郝博星

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是指產(chǎn)婦正常陰道分娩后24 h內(nèi)出血量大于500 ml或剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量大于1000 ml。引起出血的高危因素包括胎盤早剝、前置胎盤、宮縮乏力和妊娠高血壓等[1，2]。產(chǎn)后出血量常難以準(zhǔn)確估計(jì)，臨床估計(jì)的出血量比產(chǎn)婦的實(shí)際出血量低30%～50%[3],因而其來(lái)勢(shì)洶涌是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因[4]，需要引起高度重視。臨床上通常給予產(chǎn)婦宮腔紗布填塞治療產(chǎn)后出血，但往往伴隨著子宮感染的增加，對(duì)止血效果的后續(xù)觀察也不盡如人意。近年來(lái)，隨著球囊止血技術(shù)的發(fā)展[5]，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在產(chǎn)后出血的治療中日益受到重視。目前關(guān)于卡前列甲酯栓聯(lián)合Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的相關(guān)研究較少，因此本研究意在為產(chǎn)后出血的早期治療提供新思路，以降低子宮切除率和輸血率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016-02至2017-04河北淶水縣醫(yī)院、涿州市醫(yī)院產(chǎn)科收治的經(jīng)陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦100例，年齡21～37歲，平均(25.7±5.0)歲，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。研究對(duì)象均為單胎妊娠，足月實(shí)施分娩，且排除胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、卡前列甲酯過(guò)敏，以及合并心、肝、腎等基礎(chǔ)疾患的產(chǎn)婦。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者宮腔填塞紗布止血，將浸濕碘伏的不脫脂紗布條(8 cm×200 cm)沿子宮底部由左向右逐步填緊宮腔上半部分,然后填塞下半部分,尾端紗布條放入宮頸外口下方約2 cm處?？p合子宮切口時(shí)在中間打結(jié)，勿將紗條縫入。紗布在宮腔內(nèi)的放置時(shí)間根據(jù)患者止血情況決定。給予觀察組患者卡前列甲酯栓(卡孕，0.5 mg/枚，東北制藥集團(tuán)生產(chǎn))2枚舌下含服；經(jīng)按摩子宮后仍無(wú)效，在常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下自陰道處置入1個(gè)Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管(型號(hào)：J-SOS-100500，美國(guó)庫(kù)克公司生產(chǎn))，依據(jù)患者宮腔大小注入生理鹽水1000～1500 ml，以充盈球囊來(lái)壓迫止血。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者的生命體征，統(tǒng)計(jì)預(yù)后情況，比較兩組患者治療前、治療后2 h、24 h的出血量、舒張壓、收縮壓、脈搏及血紅蛋白。采用容積法和面積法測(cè)量出血量，在患者臀下放置計(jì)量型墊單進(jìn)行血液收集，并以浸血紗布和血染產(chǎn)單的面積計(jì)算其出血量；記錄患者惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)；有效止血的判定：與治療前相比，子宮收縮改善，陰道流血減少，無(wú)需采取其他治療措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)以例(%)的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、孕周、孕次、胎次、血小板計(jì)數(shù)等各項(xiàng)一般資料比較的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

組別觀察組對(duì)照組tP例數(shù)5050年齡(歲)25.9±5.325.6±4.90.797>0.05孕周(周)38.6±1.538.8±1.90.360>0.05孕次(次)1.4±0.71.8±1.30.612>0.05胎次(次)1.2±0.41.5±0.80.471>0.05血小板計(jì)數(shù)(×109/L)204.5±49.2206.2±53.11.566>0.05

2.2 預(yù)后情況 觀察組患者的有效止血率為94%，輸血率為2%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組無(wú)一例行子宮切除術(shù)，對(duì)照組有一例患者因陰道大量流血發(fā)生失血性休克行子宮切除術(shù)(表2)。

表2 兩組產(chǎn)后出血患者預(yù)后情況的比較 (n；%)

2.3 出血量 兩組治療后出血量較治療前顯著減少(P<0.05)，治療后24 h出血量，觀察組遠(yuǎn)好于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2 h出血量比較，兩組無(wú)明顯差異(表3)。

組別例數(shù)出血量(ml)治療前治療后2 h治療后24 h觀察組50628.5±74.9135.1±36.7①191.8±50.2①②對(duì)照組50633.0±81.4156.2±40.9①242.5±62.4①

注:與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.4 舒張壓、收縮壓及脈搏 觀察組治療后24 h的收縮壓明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，而兩組舒張壓、收縮壓、脈搏及血紅蛋白比較無(wú)明顯差異(表4)。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)2例，發(fā)生率4 %，其中惡心、嘔吐各1例，無(wú)因放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管訴嚴(yán)重不適者；對(duì)照組發(fā)生發(fā)熱1例。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且不良反應(yīng)癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間短，患者均能夠耐受。

組別治療前治療后2 h治療后24 h觀察組 舒張壓(mmHg)74.9±6.372.1±5.471.3±5.1 收縮壓(mmHg)125.0±4.7117.±3.8109.5±2.2① 脈搏(次/min)79.7±7.282.0±7.781.4±7.5 血紅蛋白(g/L)70.1±6.474.5±6.877.2±6.9對(duì)照組 舒張壓(mmHg)75.1±6.473.0±5.572.8±5.1 收縮壓(mmHg)124.9±4.6119.6±4.0114.2±3.7 脈搏(次/min)79.6±7.181.8±7.481.5±7.3 血紅蛋白(g/L)69.8±6.273.1±6.675.3±6.7

注:與治療前相比較，①P<0.05

3 討 論

在產(chǎn)科止血方面，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管是美國(guó)庫(kù)克公司根據(jù)子宮形態(tài)為治療產(chǎn)后出血而專門設(shè)計(jì)的球囊導(dǎo)管，具有填塞和壓迫止血的雙重作用。Bakri具有雙球囊的結(jié)構(gòu)[6]，出血經(jīng)內(nèi)球囊引流，因而方便觀察止血效果。球囊置入患者子宮腔后，注入生理鹽水使其擴(kuò)張充分，通過(guò)有力的壓迫作用，對(duì)子宮表面的毛細(xì)血管和靜脈出血都有著較好的控制作用。正是由于以上的優(yōu)點(diǎn)，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管也已成為歐美國(guó)家產(chǎn)后出血處理指南的推薦方法[7]。

本研究中，我們將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管與紗布填塞作比較，發(fā)現(xiàn)Bakri還具有操作簡(jiǎn)單、取出方便等優(yōu)點(diǎn)。此外，觀察組中有4例前置胎盤患者，同樣取得了很好的止血效果。我們分析，Bakri的置入使宮腔受力均勻，不留死腔，針對(duì)前置胎盤附著處的子宮內(nèi)膜表面壓迫止血、效果確切。而紗布填塞還存在填塞不緊、留有空隙的可能，反復(fù)填塞還容易引起感染，對(duì)照組1例患者治療后發(fā)熱,血常規(guī)提示：白細(xì)胞升高,由此說(shuō)明感染與反復(fù)填塞有關(guān)。

筆者還探索性地將卡前列甲酯栓聯(lián)合應(yīng)用，獲得了滿意的臨床效果，觀察組患者無(wú)一例行子宮切除術(shù)，有效止血率和輸血率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，治療后24 h的出血量也遠(yuǎn)少于對(duì)照組(P<0.05)，這一研究數(shù)據(jù)與董開(kāi)杰和曲曉燕[8]結(jié)果相一致。究其原因，我們認(rèn)為這與卡前列甲酯栓作為前列腺素F2α的衍生物[9]這一特性密切相關(guān)。前列腺素作為鈣離子的重要載體[10]，在快速增加肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的過(guò)程中起到了關(guān)鍵作用，促使子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮，達(dá)到迅速止血的目的。但在兩組患者血壓、脈搏的比較上，觀察組與對(duì)照組差異不大，這可能與患者失血量在500～1000 ml時(shí)，血壓、脈搏常維持在正常范圍內(nèi)有關(guān)。

本研究不足之處是未能對(duì)卡前列甲酯栓的服藥時(shí)機(jī)進(jìn)行研究。相關(guān)研究表明，在胎兒娩出后立即給予產(chǎn)婦卡前列甲酯栓比產(chǎn)后出血發(fā)生后給藥，止血效果更佳[11]，這一點(diǎn)值得進(jìn)一步深入研究。

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