張 賀，朱凱強，郭克勤，李中林

腦卒中是我國人群主要的死亡原因。我國目前每年新發(fā)腦卒中患者達240萬人，每年因卒中死亡的人數(shù)為110萬，現(xiàn)存腦卒中患者1100多萬[1]。腦卒中患者中頸動脈狹窄的發(fā)生率較高，在不同人群，引起缺血性卒中的原因中顱外段頸內(nèi)動脈狹窄占15%～20%，而且卒中的風險與狹窄程度呈正相關[2]。頸動脈內(nèi)膜切除術是顱外段頸動脈狹窄的有效干預措施。自1953年DeBakey首次報道成功實施第1例頸動脈內(nèi)膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)以來，頸動脈內(nèi)膜切除術被廣泛用于治療頸動脈狹窄性疾病，其療效也得到了廣泛證實。雖然目前CEA已非常成熟，但仍可能導致術后神經(jīng)功能損傷、腦出血等致殘性并發(fā)癥，同時，影響CEA圍術期卒中或死亡風險的危險因素仍存在爭議。為此，筆者通過對CEA圍術期安全性進行回顧性分析，旨在對臨床診治有一定的借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-01至2017-11我院腦血管外科收治的頸動脈狹窄行CEA治療的患者128例。入選標準：符合手術指征的頸動脈狹窄率>70%的無癥狀患者；頸動脈狹窄率>50%癥狀性患者。排除標準：(1)神經(jīng)功能不穩(wěn)定，大面積腦梗死急性期；(2)有嚴重冠心病或其他器質(zhì)性病不能耐受手術者；(3)有麻醉禁忌證；(4)頸動脈高位狹窄，范圍超過下頜角；(5)失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 對128例術前血壓、血糖水平控制在可接受的范圍(血壓<140/90 mmHg，血糖<8.0 mmol/L)，對吸煙者勸導戒煙。所有手術均采用全身麻醉。

1.2.2 手術方法 術中取仰臥位，胸鎖乳突肌前緣切口，逐層分離皮下組織、頸闊肌、胸鎖乳突肌和深部結(jié)締組織，放置自動牽開器暴露頸動脈鞘。外周靜脈注射肝素5000 U或按85 U/kg進行全身肝素化，升高血壓，保持收縮壓升至基礎血壓的130%，依次阻斷頸內(nèi)動脈、頸總動脈和頸外動脈。移入手術顯微鏡，切開頸動脈，剝除斑塊，用25 000 U/L的肝素生理鹽水反復沖洗血管腔，顯微鏡下仔細剝除血管腔表面漂浮的內(nèi)膜殘片，修整遠端內(nèi)膜直至移行部平整光滑。以6-0 Prolene縫線連續(xù)縫合血管壁，降低收縮壓至110～130 mmHg，依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈，徹底止血。沖洗切口，檢查無活動性出血，放置一根引流管，逐層縫合切口。術后復查CT、CTA，圍術期嚴格控制血壓、血糖，予標準抗血小板治療[氯吡格雷和(或)阿司匹林]。

1.3 監(jiān)測指標 (1)術前一般資料：年齡、性別、高血壓、糖尿病、對側(cè)頸動脈狹窄(>50%)、吸煙史、癥狀、手術部位；(2)圍術期死亡和腦卒中(包括腦出血和腦梗死)發(fā)生率。根據(jù)NASCET標準，CEA圍術期定義為術后30 d內(nèi)，腦卒中以癥狀判斷為主[2]。參照NASCET標準，癥狀性頸動脈狹窄定義為近6個月內(nèi)出現(xiàn)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)[2]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 128例中，121例行單側(cè)手術，7例分期行雙側(cè)手術，共計手術135次。以下每次手術按1個單獨病例計算。男99例(73.3%)，女29例(26.7%)。年齡43～81歲，平均(64.8±8.3)歲，年齡≥70歲者41例(30.4%)。合并高血壓者95例(70.4%)，合并糖尿病者43例(31.9%)，合并對側(cè)狹窄(>50%)者42例(31.1%)，有吸煙史者60例(44.4%)，癥狀性頸動脈狹窄114例(84.4%)。其中67例為近期(6個月內(nèi))發(fā)生過腦梗死，47例為近期(6個月內(nèi))有TIA，左側(cè)手術69例(51.1%)。

2.2 圍術期主要并發(fā)癥 圍術期(術后30 d內(nèi))死亡2例，病死率1.5%，卒中4例，卒中發(fā)生率為3.0%。2例死亡者中，1例死于急性心肌梗死，1例死于大面積腦梗死。4例出現(xiàn)腦卒中，其中1例經(jīng)顱腦MR證實為小范圍腦梗死，頸動脈CTA顯示術側(cè)頸動脈充盈良好；1例經(jīng)顱腦MR證實為同側(cè)大腦半球的大面積腦梗死，經(jīng)CTA證實為術側(cè)頸動脈急性閉塞，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；另2例經(jīng)顱腦CT證實分別為高灌注腦出血和術前腦梗死灶的梗死后出血轉(zhuǎn)化。圍術期死亡和卒中發(fā)生率為4.4%，其中癥狀性頸動脈狹窄患者為5.3%，無癥狀患者為0。

2.3 單因素分析 年齡≥70歲組與<70歲組、女性組與男性組、高血壓組與非高血壓組、糖尿病組與非糖尿病組、單側(cè)頸動脈狹窄組與雙側(cè)頸動脈狹窄組、吸煙史組與無吸煙史組、癥狀組與無癥狀組、左側(cè)手術組與右側(cè)手術組患者圍術期死亡和卒中的發(fā)生率,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表1)。

表1 顱動脈內(nèi)膜切除術圍術期死亡和腦卒中的單因素分析

3 討 論

自20世紀90年代開始，歐美國家進行了多項關于頸動脈內(nèi)膜切除術療效的前瞻性臨床研究，這些研究結(jié)果已得到了廣泛的認可：與藥物治療相比， CEA已被證明是預防缺血性腦卒中的一個更有效的治療方法，且圍術期(術后30 d)的卒中和死亡風險可控制在較低水平[2，3]。圍術期風險是決定患者是否適合行CEA的重要因素。最新的美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)指南推薦：對于近期(6個月內(nèi))發(fā)生同側(cè)TIA或缺血性卒中的頸動脈嚴重狹窄(70%～99%)患者，預計圍術期的卒中和病死率<6%，建議行CEA；對于近期發(fā)生同側(cè)TIA或缺血性卒中的頸動脈狹窄率在50%～69%者，預計圍術期的卒中和病死率<6%，建議根據(jù)患者的年齡、性別和合并癥等具體因素決定是否行CEA[4]。對于狹窄率>70%的無癥狀性頸動脈狹窄患者，預計圍術期死亡、心肌梗死和卒中的風險<3%，建議行CEA[5]。本研究結(jié)果顯示，癥狀性頸動脈狹窄患者圍術期(術后30 d內(nèi))死亡和和卒中發(fā)生率為5.3%，無癥狀患者為0，符合指南要求，表明CEA是一種安全的干預措施。

高血壓是頸動脈粥樣硬化的危險因素[6]，也是CEA圍術期常見的并發(fā)癥，圍術期血流動力學不穩(wěn)定與患者術后不良結(jié)局相關，嚴格控制血壓是預防術后腦出血和其他并發(fā)癥的最重要的措施[7]。本研究對合并高血壓的患者術前口服降壓藥控制血壓至<140/90 mmHg，術后實行嚴格的血壓控制(根據(jù)患者基礎血壓、頸動脈狹窄程度等綜合因素制定個體化血壓控制目標)，結(jié)果顯示高血壓組與非高血壓組患者圍術期死亡和卒中發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。文獻[8，9]的研究結(jié)果也表明，合并高血壓不會明顯增加CEA圍術期發(fā)生死亡和卒中的風險。由此可見，良好的血壓控制是手術成功的關鍵。

趙克強等[10]發(fā)現(xiàn)，在CEA圍術期對血糖進行嚴格管理的前提下，糖尿病不會增加圍術期發(fā)生腦卒中和死亡的風險。此外，將血糖控制接近正常水平(糖化血紅蛋白<7%)還可以降低糖尿病微血管并發(fā)癥和心血管并發(fā)癥風險[11]。本研究將患者圍術期血糖控制在<8.0 mmol/L，結(jié)果也顯示糖尿病組與非糖尿病組圍術期卒中和死亡的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，這提示在嚴格控制血糖前提下對合并糖尿病者行CEA同樣是安全的。

對于不同性別間CEA手術圍術期卒中和死亡發(fā)生率是否有差異，國外學者進行了大量研究。Guzman等研究成果表明，女性和男性患者CEA術后發(fā)生并發(fā)癥的風險并無明顯差異[12]。但Stoberock等研究表明女性患者圍術期死亡和卒中風險高于男性[13]。本研究結(jié)果顯示女性患者術后死亡和卒中發(fā)生率高于男性(6.3%比2.3%)，但這種差異并無統(tǒng)計學意義，可能與本研究中女性樣本量偏小有關。這種不同性別死亡和卒中的發(fā)生率是否存在種族差異，有待進一步地研究。

Halm等[14]對9308例CEA病例進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡之間圍術期死亡和卒中的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。CREST結(jié)果也顯示，CEA圍術期風險不隨著年齡增加而明顯增高[15]。本研究也表明，年齡≥70歲組和年齡<70歲組圍術期死亡和卒中發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，這說明雖然年齡是不可干預因素，但并不明顯增加CEA圍術期風險。

然而，隨著20世紀90年代頸動脈支架置入術(carotid stenting，CAS)的興起，因CAS以其狹窄部位不受限制、手術時間短、創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)勢迅速發(fā)展，被認為是CEA 手術高危人群的一種理想的可替代的治療手段，CEA與CAS這兩種干預措施的療效及安全性比較更是目前臨床研究的熱點。國外的多項大型臨床研究結(jié)果顯示，CEA與CAS術后30 d腦卒中或死亡的發(fā)生率并無顯著性差異[14]。但CREST作為目前最大的一項國際多中心隨機對照臨床試驗，其結(jié)果顯示對于70歲以下的患者CAS療效略優(yōu)于CEA，對于70歲以上的患者CEA療效更好；CAS在圍術期發(fā)生腦卒中的風險更高，而CEA在圍術期發(fā)生心肌梗死的風險更高[15]。然而，CEA與CAS各有其局限性，如CEA不適用于高位頸動脈狹窄、合并嚴重基礎疾病不能耐受手術者等，CAS不適用于嚴重的鈣化性頸動脈斑塊等。因此，CEA 目前仍然是治療頸動脈狹窄的首選治療方案。

綜上所述，CEA是目前仍是預防腦卒中的一種安全的干預措施，其圍術期死亡和卒中的風險可控制在較低水平。本研究還存在樣本量較少的問題，下一步將擴大樣本進行更深入地研究。

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