王 芬，何華亮，戰(zhàn)祥輝，李俊杰，陳 俊，陳雙雙

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是急診科較為常見的危重疾病之一，也是老年糖尿病患者的主要死亡原因之一。目前，我國人口呈老齡化趨勢明顯加速，老年DKA患者也呈現(xiàn)明顯的增長趨勢，針對其病情復(fù)雜多樣、病死率高的特點。為探索針對老年DKA患者比傳統(tǒng)小劑量胰島素治療該病更有效的治療方案，筆者將參脈注射液用于老年人該證的臨床急救治療并取得較好療效，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取 2010-01至2014-01就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院的老年DKA患者68例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)(血糖>11 mmol/L伴酮尿和酮血癥，血?dú)夥治鰌H<7.3及(或)血碳酸氫根<15 mmol/L[1])。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)入院檢查發(fā)現(xiàn)合并有急性腦卒中昏迷者；(2)糖尿病腎病終末期患者并DKA應(yīng)用其他中藥制劑者；(3)入院前已有嚴(yán)重心、肺衰竭或多器官衰竭已形成者[2]。所有病例隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組，男18例，女16例；年齡66～78歲，平均 (68.5±3.7)歲；病程6個月～26年，平均(17.3±3.1)年。對照組：男18例，女16例；年齡65～76歲，平均(68.3±2.9)歲；病程1～28年，平均(16.8±3.1)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予小劑量胰島素治療：用0.9%氯化鈉注射液將普通胰島素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H32020614，規(guī)格為每支10 ml∶400 U)50 U稀釋至50 ml后，按照0.05～0.1 U/(kg·h)速度持續(xù)靜脈注射，隨時監(jiān)測患者血糖水平，并根據(jù)患者血糖水平酌情調(diào)整胰島素劑量。觀察組在對照組胰島素治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液治療，給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+參麥注射液(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z32021056，規(guī)格為每支10 ml)20 ml靜脈滴注，20滴/min， 1次/d。兩組患者在觀察治療的基礎(chǔ)上均同時給予擴(kuò)容、抗炎、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂常規(guī)治療，兩組觀察時間均為72 h。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 記錄血糖控制達(dá)標(biāo)時間、尿酮體消失時間、胰島素使用劑量和酸中毒糾正時間，并分別測定治療前后的動脈血?dú)鈖H值、血電解質(zhì)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)。CRP采用超敏免疫比濁透射法測定，血電解質(zhì)、SCr，以及 BUN 采用全自動生化分析儀測定，動脈血?dú)獠捎醚獨(dú)夥治鰞x測定。治療72 h后評價療效。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈:空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)<10.0 mmol/L，臨床癥狀緩解，尿糖、尿酮體呈陰性，動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)恢復(fù)正常；(2)好轉(zhuǎn)：FPG<8.0 mmol/L，2 hPG<13.9 mmol/L，臨床癥狀減輕，尿糖、尿酮體呈陰性或弱陽性，動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)改善；(3)無效：臨床癥狀不緩解或加重，需配合靜脈滴注胰島素和補(bǔ)液來調(diào)節(jié)血糖，動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)無改善。以前兩項合計為總有效率[3]。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病相關(guān)胰島素使用指標(biāo)比較 治療后，酸中毒糾正時間、血糖控制達(dá)標(biāo)時間、尿酮體消失時間、胰島素使用劑量，觀察組各項觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

比較指標(biāo)觀察組對照組酸中毒糾正時間(h)11.47±1.52①17.92±1.74血糖控制達(dá)標(biāo)時間(h)15.61±4.37①21.18±6.83尿酮體消失時間(h)26.74±6.35①34.52±10.08胰島素使用劑量(U)39.37±6.52①52.47±7.35

注:與對照組比較，①P<0.05

2.2 生化觀察指標(biāo)比較 治療前，兩組患者動脈血pH值、血鉀、血鈉、SCr、BUN及 CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組各項觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 臨床療效 治療后，觀察組的總有效率為91.17%，對照組的總有效率為73.52%。觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

項目動脈血?dú)鈖H值血鉀(mmol/L)血鈉(mmol/L)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)CRP(mg/L)觀察組 治療前7.13±0.364.68±0.17147.48±19.57167.42±27.5815.45±2.4613.57±3.19 治療后7.43±0.314.13±0.31132.21±16.83119.73±22.369.37±1.622.74±2.01①②對照組 治療前7.14±0.624.72±0.15148.29±18.47162.91±26.7515.17±2.6812.79±3.08 治療后7.34±0.334.39±0.19136.32±16.18137.61±19.6211.82±1.165.52±2.13①

注:與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

表3 兩組老年糖尿病酮癥酸中毒患者臨床療效比較 (n;%)

注: 與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

DKA是指糖尿病患者因胰島素分泌不足、胰島素治療劑量不足或中斷、繼發(fā)性降糖藥物失效、升糖激素異常升高，或者因機(jī)體免疫力低下伴有隱性感染或突發(fā)感染失治及應(yīng)激等因素的作用下，機(jī)體病理性地形成以高血酮、酮尿、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等表現(xiàn)為臨床特征的綜合征。

老年糖尿病患者多并發(fā)有大血管、微血管及神經(jīng)病變而累及心、腦、腎等重要臟器的損害，往往起病隱匿、病情復(fù)雜多變，在多因素的共同作用下，造成多系統(tǒng)損害、心腦腎等多器官衰竭是其主要死亡原因[4]。故在急診救治中，所要顧忌的因素比較多，給治療帶來一定的困難，同時也給預(yù)后帶來諸多不利。因此，尋求一種針對老年患者DKA的有效治療方法，是很有必要的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅參、麥冬中的皂苷可明顯提高人體胰島β細(xì)胞的修復(fù)能力，增強(qiáng)肝臟糖原合成；并且麥冬含有的麥冬多糖可有效抑制糖原的分解，并可拮抗腸道對葡萄糖的吸入，抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的血糖升高，從而降低血糖[5]。有實驗研究表明，麥冬多糖可明顯降低正常小鼠的血糖，且對實驗高血糖小鼠的高血糖具有明顯的抑制作用[4]。還有研究表明，麥冬多糖可顯著增加小鼠胸腺、脾臟免疫器官的重量，并可激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，提高單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能，提高機(jī)體防御能力和非特異性抗感染作用[6]。

近年眾多研究結(jié)果表明，參麥注射液具有降血糖的作用：(1)通過改善微循環(huán)、擴(kuò)張心臟冠狀動脈、糾正心肌細(xì)胞缺血缺氧、改善心肌代謝、增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肺功能；(2)通過降低肺循環(huán)阻力和體循環(huán)阻力、預(yù)防和保護(hù)缺血和缺氧對臟器造成的損傷；(3)可激活人體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)免疫球蛋白的合成，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，提高機(jī)體的防御和應(yīng)激能力；(4)能顯著降低血清 CRP、BUN、SCr水平[7，8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的酸中毒糾正時間、尿酮體消失時間、血糖控制達(dá)標(biāo)時間以及胰島素使用劑量均顯著少于對照組，提示參麥注射液在改善DKA患者癥狀方面有顯著的療效，且優(yōu)于傳統(tǒng)的小劑量胰島素治療方案，比較適合于老年患者，分析其原因可能與參麥注射液含有豐富的皂苷和麥冬多糖有關(guān)。此外，觀察組治療后的血鉀、血鈉CRP、SCr、BUN 均顯著低于對照組，動脈血?dú)鈖H顯著高于對照組，分析其原因可能與參麥注射液能改善組織器官的微循環(huán)及機(jī)體的應(yīng)激能力和增強(qiáng)細(xì)胞免疫能力有關(guān)[2]。另外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DKA為消渴病，其病因病機(jī)為陰津虧耗、燥熱內(nèi)灼、氣血遲滯、復(fù)感外邪，故臨床需以治陰虛為本、去燥熱為標(biāo)[7]。參麥注射引起主要成分為紅參、麥冬的提取物，具有養(yǎng)陰生津、益氣固脫的功效，符合老年DKA的病機(jī)特點，提高了臨床療效[9]。

總之，參麥注射液聯(lián)合小劑量胰島素治療老年DKA，患者血糖控制及臨床癥狀糾正效果優(yōu)于單用胰島素，值得臨床推廣。

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