葉璽

醫(yī)聯(lián)體突破了城鄉(xiāng)、區(qū)域等限制，真正做到了分級診療，為老百姓打造了“家門口的醫(yī)院”“身邊的醫(yī)院”，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“以醫(yī)院為重點”向“以基層為重點”轉(zhuǎn)變，從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

醫(yī)聯(lián)體頂層設(shè)計有待完善

要通過醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，必須將重心放在“強(qiáng)基層”上，促進(jìn)對公眾立體化、全周期的健康管理。云南的偏遠(yuǎn)縣級醫(yī)院和發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其和沿海地區(qū)、東部地區(qū)相比有明顯的差距，面臨著諸多發(fā)展瓶頸，主要有：

一是缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體作為打破行政管理架構(gòu)約束、開展醫(yī)院之間醫(yī)療協(xié)作和醫(yī)療配合的聯(lián)盟組織，其中必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療管理制度保證，以及上下協(xié)調(diào)、院際通暢的分級診療制度作為保障。從現(xiàn)行的區(qū)域醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院管理制度來看，幾乎沒有一個區(qū)域有比較成熟的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機(jī)制，其主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來管理運行，醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)部缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共享共建的機(jī)制與利益分配。

二是醫(yī)保的支持與支撐不足。目前，很多醫(yī)聯(lián)體開展困難，就在于醫(yī)保對它的結(jié)算支持不足。例如，在一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)了三級醫(yī)院的聯(lián)合病房，它的醫(yī)保定額如何計算？區(qū)域內(nèi)專家門診的定額又如何計算？這些問題影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性，同時也影響了其內(nèi)部的可持續(xù)性的轉(zhuǎn)診。

三是醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)受到行政體制的約束和制約。由于行政區(qū)劃的不統(tǒng)一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的管理比較弱化或是流于形式，在這種情況下，可能需要衛(wèi)生計生行政部門讓出部分行政權(quán)力給醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，使其對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部取得較強(qiáng)的制約管理作用、引領(lǐng)作用及內(nèi)部行政管理和分配作用。沒有良好管理模式的支撐、經(jīng)濟(jì)的統(tǒng)一管理權(quán)限，這樣的醫(yī)聯(lián)體是難以為繼的。

因此，針對上述問題，云南省第一人民醫(yī)院院長蔣立虹認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還需要從頂層設(shè)計上進(jìn)一步完善，因為不同的地區(qū)有跨地域性，各個地區(qū)在“知、防、醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)”五位一體的健康管理服務(wù)鏈發(fā)展上還有一些差異，前期建設(shè)中信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一，整合數(shù)據(jù)還存在一些難題等等。

“如果我們從頂層設(shè)計上，特別是在政策上打破地域性，從制度上、考核機(jī)制上，服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體的責(zé)任擔(dān)當(dāng)上，都能達(dá)成真正緊密的合作，就可以全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，讓它建設(shè)得更加完善?！笔Y立虹建議。

今后要更好地建立分級診療模式，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)，如全科醫(yī)生及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科人才可到三級醫(yī)院定期培養(yǎng)；對學(xué)科建設(shè)、專病診療，以及對包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在內(nèi)的一些特色改革形式進(jìn)行深入探索。

“解決這個瓶頸有多種形式，從體制機(jī)制上，要給基層專業(yè)技術(shù)人員一些特殊待遇，要從政策上傾斜，讓他們留得住，比如現(xiàn)在一些地方提出雙薪留人才。還有就業(yè)機(jī)制的改革，對新招錄人員給予一些優(yōu)惠政策等?！笔Y立虹表示。

多舉措推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

一是完善組織管理和協(xié)作制度。制定醫(yī)聯(lián)體章程，規(guī)定主體單位與其他成員單位的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理等制度，提高管理效率。醫(yī)聯(lián)體可探索在醫(yī)院層面成立理事會。

二是落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。醫(yī)聯(lián)體建立責(zé)任共擔(dān)和利益分配機(jī)制，調(diào)動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，落實功能定位。三級醫(yī)院逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。鼓勵村衛(wèi)生室根據(jù)當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)需求，加強(qiáng)公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，做好疾病預(yù)防控制工作。

三是扎實推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群，以需求為導(dǎo)向做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，把貧困人口納入簽約服務(wù)范圍。通過簽約服務(wù)，鼓勵和引導(dǎo)居民在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)到基層首診，上級醫(yī)院對簽約患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。探索對部分慢性病簽約患者提供不超過2個月用藥量的長處方服務(wù)，有條件的地方可以根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強(qiáng)基層和上級醫(yī)院用藥銜接，方便患者就近就醫(yī)取藥。

四是為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)。鼓勵護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等加入醫(yī)聯(lián)體。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診機(jī)制，重點暢通向下轉(zhuǎn)診通道，將急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和康復(fù)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療—康復(fù)—長期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)。

實現(xiàn)資源優(yōu)化配置最大化

一是發(fā)揮市場機(jī)制作用，最大可能實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。在醫(yī)聯(lián)體組建過程中，應(yīng)充分考慮不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源稟賦、服務(wù)地區(qū)居民的醫(yī)療需求和不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會整體發(fā)展規(guī)劃這三項因素。要以不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的需求互補(bǔ)代替優(yōu)劣勢互補(bǔ)，充分激發(fā)資源整合的內(nèi)在動力；充分尊重二、三級醫(yī)院的市場主體地位，不能盲目夸大其公益性屬性，這兩級醫(yī)院在組成醫(yī)聯(lián)體時更多應(yīng)遵循市場配置的原則；給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在不同醫(yī)聯(lián)體之間雙向選擇的權(quán)利，通過雙向選擇既能反應(yīng)區(qū)域內(nèi)居民的醫(yī)療服務(wù)訴求，又能兼顧作為醫(yī)療服務(wù)市場主體的二、三級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。同時，各級政府應(yīng)立足地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，在財政投入、醫(yī)保支付、人事政策、基本藥物政策等配套方面適度進(jìn)行引導(dǎo)。

二是創(chuàng)新縱向整合模式，最大力度重塑分級診療格局。重點是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過精細(xì)化資源整合降低轉(zhuǎn)診率。首先，作為醫(yī)聯(lián)體核心的三級醫(yī)院與成員醫(yī)院簽訂合作協(xié)議時，應(yīng)根據(jù)成員醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)條件和水平，確定各個協(xié)作專業(yè)的分級和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)成員醫(yī)院的等級水平和發(fā)展目標(biāo)，確定核心醫(yī)院下派專家和成員醫(yī)院專業(yè)人員培訓(xùn)計劃，不斷降低專業(yè)內(nèi)轉(zhuǎn)診率。其次，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，針對與疾病診斷相關(guān)的非必需轉(zhuǎn)診病人，由核心三甲醫(yī)院開放大型檢查設(shè)備和技術(shù)的綠色通道，成員醫(yī)院病人可實現(xiàn)無須轉(zhuǎn)院、掛號和繳費，用成員醫(yī)院住院號實現(xiàn)記賬式登記檢查。再次，鼓勵核心三甲醫(yī)院專家在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行有限坐診的同時，充分發(fā)揮醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺和遠(yuǎn)程會診平臺的作用，使得成員醫(yī)院的患者和醫(yī)生更加便捷和高效的獲得三級醫(yī)院的技術(shù)支持。

三是完善利益共享機(jī)制，最大限度發(fā)揮分工協(xié)作功能。建立基于協(xié)作基礎(chǔ)上的合理的利益共享機(jī)制，變強(qiáng)調(diào)競爭為協(xié)作共贏，是醫(yī)聯(lián)體得以良性運行和可持續(xù)發(fā)展的重要保障。首先，將醫(yī)聯(lián)體收益來源分為單個成員單位完成的醫(yī)療服務(wù)量與多個成員單位協(xié)作完成的醫(yī)療服務(wù)量，對于雙向轉(zhuǎn)診這樣協(xié)作提供的醫(yī)療服務(wù)要進(jìn)行成本收益核算，要從醫(yī)聯(lián)體整體收益的角度進(jìn)行利益分配，通過對整體利益和協(xié)作利益的強(qiáng)調(diào)避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的無序競爭。同時，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配上也可以適當(dāng)向非核心成員單位傾斜，改變醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分級診療中動力不足和邊緣化的局面。其次，依托醫(yī)療聯(lián)合體優(yōu)勢資源真正落實家庭醫(yī)生和社區(qū)居民的簽約工作，通過以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的按人頭預(yù)付，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二、三級醫(yī)院之間建立穩(wěn)定的利益共享機(jī)制和長期有效的補(bǔ)償激勵機(jī)制。

四是做實政策配套體系，最大程度激發(fā)聯(lián)合協(xié)作動力。在激勵層面上進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的配套政策是下一階段的工作重點，需要多部門之間協(xié)作完成。在財政投入上，將原先的不同行政層次財政對不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別投入，調(diào)整為對醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一投入，進(jìn)而從政策方倒逼醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成統(tǒng)一的財務(wù)管理制度。在醫(yī)保支付上，由對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單獨支付，調(diào)整為對聯(lián)合體統(tǒng)一預(yù)付，實施總額預(yù)付，按服務(wù)簽約涵蓋人頭數(shù)打包支付；達(dá)到“強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理、控制成本、提高運行效率的目標(biāo)”，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理有效使用資源、對服務(wù)需方進(jìn)行全面健康管理、降低人群疾病發(fā)生的內(nèi)在驅(qū)動力。在管理考核上，重點考核協(xié)同服務(wù)開展的數(shù)量和質(zhì)量、社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員的滿意度以及最終的健康管理效果、費用控制效果等指標(biāo)，通過考核推動協(xié)作落地。

未來，如何進(jìn)一步讓云南的醫(yī)療資源動起來，讓患者看病不再難，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要做的工作還很多。

各選所需的分級診療