河南省漯河市第三人民醫(yī)院，河南 漯河 462000

中醫(yī)認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)屬“滑胎”、“屢孕屢墮”范疇，表現(xiàn)為連續(xù)2次以上的自然流產(chǎn)。除生殖解剖異常、遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)等因素外，血栓前狀態(tài)(PTS)亦為導(dǎo)致該病的主要因素。部分患者面色晦暗、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等癥狀也提示其體內(nèi)已有無(wú)形之瘀[1]。阿司匹林(ASA)、低分子肝素(LMWH)等藥物在PTS致RSA治療中具有一定療效。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療理念的發(fā)展，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎安胎、活血化瘀之品對(duì)該病的治療有一定療效[2]。本研究觀察活血保胎方聯(lián)合常規(guī)西藥在PTS致RSA中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月我院收治的48例PTS致RSA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]中滑胎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～40歲育齡女性；連續(xù)2次或2次以上自然流產(chǎn)者；至少1項(xiàng)凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)檢測(cè)異常者；[D-二聚體(D-D)增高；高同型半胱氨酸血癥；凝血因子3項(xiàng)(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-Ⅲ)異常]；再次受孕且經(jīng)B超檢查胎兒位于宮內(nèi)者；自愿簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并夫婦染色體異常及ABO血型不合者；生殖道器質(zhì)性病變或感染者；內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病者；心、肝、腎等重要臟器功能不全者；男方精液常規(guī)異常者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。隨機(jī)將其分為研究組(活血保胎方+西藥組，n=24)和對(duì)照組(西藥組，n=24)。其中研究組年齡24～37歲，平均年齡(30.3±5.4)歲；流產(chǎn)2次、≥3次者分別為26、22例；流產(chǎn)時(shí)孕34～95d，平均流產(chǎn)時(shí)孕(56.4±21.4)d。對(duì)照組年齡23～35歲，平均年齡(28.8±5.2)歲；流產(chǎn)2次、≥3次者分別為29、19例；流產(chǎn)時(shí)間孕38～91d，平均流產(chǎn)時(shí)間孕(58.7±23.2)d。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組于備孕前1個(gè)月給予ASA腸溶片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：25mg，H32025931)治療，25mg/次，2次/d；LMWH鈣注射液(ALFA WASSERMANN S.p.A生產(chǎn)，規(guī)格：0.4ml∶4250IUaXa，H20140281)皮下注射，4250IU/次/d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以活血保胎方，方藥組成：菟絲子15 g，桑寄生15 g，川斷15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，川芎5 g，白芍15 g，黃芪12 g，炙甘草6 g。1劑水煎為300 mL，150 mL/次，2次/d。兩組均于妊娠4個(gè)月時(shí)停藥。

1.3 中醫(yī)癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]為依據(jù)，將面色晦暗、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈弦滑或澀等癥狀按無(wú)、輕、中、重分別記為0～3分。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前(T1)及治療后(T2)清晨采集兩組患者空腹靜脈血6mL，離心分離血清。采用普朗醫(yī)療PUN-2048B凝血分析儀、東芝TBA-40FR全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)[D-二聚體(D-D)；同型半胱氨酸(HCY)；凝血因子3項(xiàng)：蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)]水平。采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清孕三項(xiàng)[孕酮(P)、絨毛膜促性腺激素(HCG)、雌二醇(E2)]水平。記錄中醫(yī)癥狀(面色晦暗、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈弦滑或澀)積分評(píng)估結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較 T1時(shí)，兩組D-D、HCY、蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)，兩組D-D、HCY水平均較T1時(shí)降低，且研究組小于對(duì)照組(P<0.05)，蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ水平則均較T1時(shí)升高，且研究組大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別時(shí)間D-D/mg/LHCY/μmol/L蛋白C/%蛋白S/%AT-Ⅲ/%對(duì)照組T10.81±0.1416.93±1.97102.42±18.2770.83±13.1473.13±12.03T20.23±0.04?11.04±1.55?117.94±21.44?81.18±14.07?92.27±16.16?研究組T10.78±0.1516.78±1.92101.29±18.1469.54±12.5872.45±11.47T20.18±0.03?#7.91±1.18?#131.78±23.73?#93.14±15.85?#103.21±18.74?#

注：與同組T1時(shí)比較，*P<0.05；與同時(shí)間對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組孕三項(xiàng)水平比較 T1時(shí)，兩組P、HCG、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)，兩組上述指標(biāo)水平均較T1時(shí)顯著升高，且研究組大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間P/ng/LHCG/Miu/mLE2/ng/L對(duì)照組T112.37±1.231149.86±135.25264.14±45.51T231.47±3.88? 12558.54±2473.21?538.73±49.36?研究組T112.31±1.191145.84±132.24265.95±46.42T236.42±4.37?# 15546.36±2852.17?#591.52±55.62?#

注：與同組T1時(shí)比較，*P<0.05；與同時(shí)間對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 T1時(shí)，兩組面色晦暗、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈弦滑或澀癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)，兩組患者上述中醫(yī)癥狀積分均較T1時(shí)明顯降低，且研究組小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組T1、T2時(shí)中醫(yī)癥狀積分比較 (分,

注：與同組T1時(shí)比較，*P<0.05;與同時(shí)間對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為患者沖任不固、胎元不健，腎虛血瘀為PTS致RSA主要病機(jī)[5]?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證病治》記載4個(gè)保胎方，其中芎歸膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散均使用了活血補(bǔ)血的藥物，所以活血化瘀的方法在古代保胎治療中就有記載應(yīng)用。

常規(guī)西醫(yī)治療多以ASA抑制前列腺素合成酶的活性，進(jìn)而減少血小板內(nèi)血栓素的生成?；蛞訪MWH刺激組織因子途徑抑制物、組織纖溶酶原激活因子等物質(zhì)的產(chǎn)生，抑制X a、II a、促凝因子、促凝酶因子的釋放，促成纖維蛋白溶解，減弱二磷酸腺苷對(duì)血小板的聚集[6]，取得了一定療效。但有文獻(xiàn)顯示，ASA、LMWH無(wú)法完全改善免疫損傷引起的高凝狀態(tài)，配合中醫(yī)療法對(duì)提升療效有一定作用[7]?；钛Ｌシ街幸暂私z子、桑寄生、川斷補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎，使腎氣充足、沖任暢達(dá)而胎元自固，以改善PTS致RSA患者腎氣虧虛、胎失所系所致的胎元不健。黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草健脾益氣以固胎元，以改善PTS致RSA患者血瘀阻絡(luò)、氣血虧虛、脾失健運(yùn)、氣機(jī)不暢所致的運(yùn)血無(wú)力等情況。當(dāng)歸、川芎、白芍活血補(bǔ)血，斂陰柔肝，可有效改善PTS致RSA患者瘀血內(nèi)阻、沖任不調(diào)所致的胎失血養(yǎng)，以及氣血運(yùn)行受阻所致的瘀血不去、沖任不通，有利于新血?dú)w經(jīng)，行氣養(yǎng)胎。諸藥合用共奏活血化瘀、補(bǔ)腎安胎之功，可針對(duì)PTS致RSA患者腎虛為本，血瘀為標(biāo)的病理特點(diǎn)發(fā)揮良好療效[8]。本研究中，研究組凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)、孕三項(xiàng)水平和中醫(yī)癥狀積分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上，在常規(guī)抗凝、抗血栓西藥基礎(chǔ)上加用活血保胎方可針對(duì)PTS致RSA患者腎虛為本、血瘀為標(biāo)的病理特點(diǎn)發(fā)揮活血化瘀、補(bǔ)腎安胎作用，并可增強(qiáng)抗凝作用、減輕相應(yīng)癥狀、通過(guò)調(diào)節(jié)孕三項(xiàng)水平維持胎兒的正常發(fā)育。

[1]肖歡,高潔,金艷榮,等.妊娠期血栓前狀態(tài)孕婦凝血功能的變化分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(3):382-384.

[2]謝志燕,常惠.從“腎虛血瘀”論治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)[J].西部中醫(yī)藥,2015,28(2):99-101.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.

[5]李亞,王俊玲,劉昱磊，等.活血化瘀法治療血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,32(6):1000-1004.

[6]馬旭,李淑萍.李淑萍教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,40(1):44-46.

[7]賀曉霞,王若光.抗凝劑疊加補(bǔ)腎化瘀中藥對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)干預(yù)機(jī)制探討[J].北京中醫(yī)藥,2016,35(8):754-756.

[8]何軍琴,李瑪建,王玉雯，等.養(yǎng)血安胎顆粒對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的中西結(jié)合干預(yù)模式的建立[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,9(6):620-623.