李艷青 謝 荃 張曉云

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是臨床危急重癥。本病目前推薦手術(shù)治療，以期達(dá)到重建血運(yùn)、改善心肌供血的目的。雖然手術(shù)療效顯著，對(duì)改善患者預(yù)后、降低病死率有明顯優(yōu)勢(shì)，但部分患者因?yàn)獒t(yī)療條件、手術(shù)費(fèi)用、主觀抗拒等多種因素未行手術(shù)而要求藥物保守治療，成為臨床治療難點(diǎn)。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科長(zhǎng)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性冠脈綜合征，積累了一定經(jīng)驗(yàn)［1-3］。本研究通過(guò)觀察中西醫(yī)結(jié)合方案對(duì)NSTEACS患者治療前后心絞痛分級(jí)、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和血液流變學(xué)指標(biāo)，評(píng)估中西醫(yī)結(jié)合治療方案的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）所選病例依據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》［4］確診。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為NSTEACS的患者；40歲≤年齡≤80歲；經(jīng)充分溝通病情后仍拒絕經(jīng)皮冠脈介入 （PCI）或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）、要求藥物保守治療者；簽署知情同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：由肺栓塞、心包炎、主動(dòng)脈夾層、氣胸等其他疾病引起的胸痛患者；擬行PCI或CABG的NSTEACS患者；合并嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克及嚴(yán)重心衰者；嚴(yán)重肝腎功能、造血功能異?；颊?；嚴(yán)重凝血功能異?；颊?；妊娠期婦女；近期曾有手術(shù)、活動(dòng)性出血等較高出血風(fēng)險(xiǎn)者。

1.2 臨床資料 選取2015年11月至2017年9月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科住院行保守治療的NSTEACS患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組男性22例，女性10例；平均年齡（63.06±10.07）歲；有吸煙史11例；高血壓病史24例，糖尿病病史13例；平均心絞痛分級(jí)（2.56±0.72）級(jí)；平均發(fā)作次數(shù)（6.28±1.85）次/d；平均持續(xù)時(shí)間（31.41±10.49） min。 觀察組男性19 例，女性 13 例；平均年齡（63.33±9.06）歲；有吸煙史16例；高血壓病史23例，糖尿病病史10例；平均心絞痛分級(jí)（2.73±0.79）級(jí)；平均發(fā)作次數(shù)（6.60±1.22）次/d；平均持續(xù)時(shí)間（27.50±10.19）min。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組治療參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》，采用西醫(yī)常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、比索洛爾、低分子肝素等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥膈下逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯：桃仁 10 g，紅花 10 g，枳殼 15 g，川芎 15 g，牡丹皮15 g，赤芍 30 g，烏藥 15 g，延胡索 15 g，當(dāng)歸 15 g，香附 15 g，五靈脂 10 g，瓜蔞皮 15 g，薤白 15 g，法半夏15 g，生甘草10 g。免煎劑型（生產(chǎn)廠家：四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，每日3次，每日1劑；人參山楂飲：紅參15 g，生山楂30 g。泡水代茶頻服，每日1000 mL，每日1劑，療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后心絞痛分級(jí)、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、血液流變學(xué)指標(biāo)；觀察治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛分級(jí)參照加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）標(biāo)準(zhǔn)［5］。 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)［6］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：患者胸痛消失，心電圖檢查ST段和T波恢復(fù)正常。有效：患者胸痛緩解，每次胸痛持續(xù)時(shí)間明顯縮短，心電圖檢查ST段壓低及T波倒置較治療前好轉(zhuǎn)。無(wú)效：患者胸痛、每次胸痛持續(xù)時(shí)間及心電圖無(wú)改善。惡化：患者臨床癥狀及心電圖惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛分級(jí)、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較 見(jiàn)表1。治療后觀察組心絞痛分級(jí)、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛分級(jí)、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組心絞痛分級(jí)、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

?

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后兩組全血黏度、血漿纖維蛋白原水平與治療前比較，均降低（均P＜0.05），但觀察組與對(duì)照組比較差別不大（均P＞0.05）。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組4例出現(xiàn)可能與治療藥物有關(guān)的惡心、胃脘不適，未作處理，繼續(xù)服藥后癥狀消失；對(duì)照組3例出現(xiàn)可能與治療藥物有關(guān)的胃脘不適、牙齦出血，未作處理，繼續(xù)服藥后癥狀消失。經(jīng)治療前后血常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果對(duì)比，未發(fā)現(xiàn)可能與治療藥物有關(guān)的指標(biāo)異常加重的情況。觀察組不良事件發(fā)生率1.25%與對(duì)照組不良事件發(fā)生率1.00%比較差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》言“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管。血管無(wú)氣，必停流而瘀”，明確提出“氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行、血液運(yùn)行無(wú)力而成瘀”的“氣虛血瘀”學(xué)術(shù)思想。膈下逐瘀湯由王清任創(chuàng)制，主治膈膜以下、上腹部瘀血積塊等證，方中以桃仁、紅花為君藥，配伍香附、延胡索、烏藥、枳殼等行氣止痛藥物，其行氣止痛作用較血府逐瘀湯更強(qiáng)。臨床上筆者長(zhǎng)期以膈下逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯合方免煎或水煎劑型、配合人參山楂飲代茶頻服，用于治療急性冠脈綜合征。針對(duì)本病“虛、瘀、痰”的病理特點(diǎn)，共奏益氣活血、行氣止痛、寬胸散結(jié)、化痰開(kāi)竅之功，故前期應(yīng)用于臨床取得了較好的效果。NSTEACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血，其發(fā)生及進(jìn)展與血液成分變化及血流變化關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)NSTEACS患者血漿黏度和全血黏度上升，血流緩慢，靠近血管壁表面易出現(xiàn)血小板黏附，從而引起血栓［7-8］。另一方面，炎癥因子參與NSTEACS發(fā)生發(fā)展，在冠心病心絞痛中具有重要作用［9］。炎癥在血管內(nèi)皮功能損害、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、穩(wěn)定斑塊向易損斑塊轉(zhuǎn)變及破裂過(guò)程中有重要作用［10-13］。而研究發(fā)現(xiàn)膈下逐瘀湯具有較好的抗炎效果［14］，并能減輕肝細(xì)胞炎性壞死［15］。我們前期實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)人參山楂飲有保護(hù)血管內(nèi)皮缺血-再灌注損傷、抗缺血-再灌注時(shí)氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用等多重保護(hù)作用［16］。本研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合方案治療NSTEASC療效顯著，可明顯改善患者心絞痛分級(jí)、減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，可改善患者全血黏度和血漿纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)，且安全性良好，具有重要研究?jī)r(jià)值。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，獲得更為可靠的研究數(shù)據(jù)和遠(yuǎn)期療效結(jié)果。

［1］何金波，張曉云，陳紹宏.陳紹宏教授運(yùn)用膈下逐瘀湯的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（07）：78-79.

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