鄒志聰

胸腔鏡肺部手術創(chuàng)傷較小，術后疼痛程度相對較輕，但仍然是影響術后康復的一個重要因素[1]。相對于硬膜外或胸椎旁神經(jīng)阻滯等的鎮(zhèn)痛方式，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛具有不需要額外有創(chuàng)操作，能有效地緩解胸腔鏡手術后的疼痛，其常見副作用為呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等等[2]。右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且無明顯的呼吸抑制作用，可以用于術后鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物的用量[3-5]。本研究通過對右美托咪啶復合舒芬太尼的聯(lián)合應用在胸腔鏡肺部手術術后自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察，旨在探討一種更加安全和有效的胸腔鏡肺部手術的術后鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期在全身麻醉下胸腔鏡肺部手術(三孔操作)的患者 60 例，男29 例，女31 例；年齡30～70歲。排除標準：長期服用鎮(zhèn)靜藥物和抗精神藥物史，肝腎功能不全，心腦血管疾病史，術中不能耐受單肺通氣SpO2下降低于90%，術中手術方式改為開胸手術者，以及因各種原因近期(30 d)內(nèi)使用過α受體激動劑或α受體拮抗劑者。

1.2 麻醉方法

所有患者隨機分為兩組：舒芬太尼組(單純組)和右美托咪啶復合舒芬太尼組(復合組)。術前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。入手術室后連接Philip多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、HR、ECG、SpO2。開放外周靜脈通路后，常規(guī)麻醉誘導插入雙腔氣管導管并定位，擺放側(cè)臥位后重新定位雙腔氣管導管位置良好后開始手術。術中單肺通氣參數(shù)為潮氣量6 mL/kg，加用5 cmH2O PEEP。手術開始前，兩組患者均給予舒芬太尼0.1 μg/kg，帕瑞昔布1 mg/kg，鹽酸恩丹西酮0.15 mg/kg。復合組患者手術開始前10 min給予右美托咪啶0.5 μg/kg，溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注。兩組患者在手術結(jié)束前30 min均給予舒芬太尼 10 μg靜注，在關閉手術操作孔及引流管口均使用 0.5%羅哌卡因局部浸潤以減輕術后疼痛。

1.3 術后鎮(zhèn)痛方法

所有患者在全身麻醉結(jié)束后，均連接靜脈PCA電子輸注泵(奧格蘭)并開機，鎮(zhèn)痛液總量為100 mL，舒芬太尼組配制為1 μg/mL，復合組配制舒芬太尼1 μg/mL，右美托咪啶4 μg/mL。PCA鎮(zhèn)痛泵初始參數(shù)設置為，背景1 mL/h，Bolus 1.5 mL，鎖定時間10 min，1 h 限量 10 mL。術前教育患者術后如果出現(xiàn)嚴重疼痛就按PCA按鈕。

1.4 觀察指標

記錄術后8、24和48 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、鎮(zhèn)痛藥物的用量，并記錄惡心嘔吐、肛門排氣時間、皮膚瘙癢和尿潴留的情況。如48 h仍然無肛門排氣，則記錄排氣時間為48 h。

1.5 統(tǒng)計學處理

計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述。組間均數(shù)的比較使用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用Pearson卡方檢驗。P<0.05 為具有統(tǒng)計學差異。采用所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級、手術時間和術中單肺通氣時間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

組別年齡/y性別(男/女)體質(zhì)量/kgASA (Ⅰ/Ⅱ)手術時間/min麻醉時間/min單肺通氣時間/min復合組56±1313/1766±107/23151±39177±3793±31單純組54±1316/1469±115/25160±21166±42100±22P值0.6560.6060.2390.7480.2760.3000.355

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

復合組術后8、24和48 h需要的鎮(zhèn)痛藥物劑量均低于相對應的單純組(P<0.05)，兩組間術后8、24和48 h的 VAS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

組別術后 8 h術后 24 h術后 48 h消耗藥量(mL)VAS評分消耗藥量(mL)VAS評分消耗藥量(mL)VAS評分復合組8.9±0.81)2.0±0.827.4±1.81)1.9±0.951.5±3.01)1.7±1.0單純組11.8±1.81.9±0.830.8±2.51.8±1.055.3±2.91.7±1.1P值0.000 0.6260.0000.7890.0000.904

注：與單純組比較，1)P<0.01

2.3 術后其他不良反應比較

單純組在鎮(zhèn)痛期間惡心的發(fā)生率較復合組高(P<0.05)，嘔吐、瘙癢和尿潴留的發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜的情況，兩組患者術后肛門恢復排氣的時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 術后鎮(zhèn)痛期間不良反應情況比較(n=30)

注：與單純組比較，1)P<0.05

3 討論

近年來，胸腔鏡手術得到了廣泛的普及。相對于傳統(tǒng)的開胸手術，胸腔鏡肺部手術減少了手術創(chuàng)傷，加速了患者的康復。與此同時，醫(yī)生們也在尋找一種更簡單有效的鎮(zhèn)痛方式來有效管理這類術后的疼痛。以阿片類藥物為主的靜脈鎮(zhèn)痛模式由于其無創(chuàng)性，同時也具有相對好的鎮(zhèn)痛效果而得到了廣泛使用[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)單獨使用舒芬太尼或者舒芬太尼復合右美托咪啶這兩種方法均可有效地緩解術后的疼痛，同時右美托咪啶還減少了舒芬太尼的用量，值得在胸腔鏡肺部手術中推廣。另外，本研究是使用了自控鎮(zhèn)痛(PCA)的方法，VAS評分是基于術后8、24和48 h這三個固定時間點，雖然在這三個時間點VAS評分沒有統(tǒng)計學差異，但舒芬太尼組Bolus的次數(shù)較多，說明患者在VAS評分間期經(jīng)歷了比較強的疼痛，具體有待進一步的研究。

右美托咪啶是一種強效的高選擇性α-2受體激動劑，和阿片類合用用于術后自控鎮(zhèn)痛可以改善鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡相關的副作用，改善睡眠質(zhì)量。研究表明右美托咪啶增強鎮(zhèn)痛效果的原因是和阿片類藥物的正協(xié)同作用，降低應激反應，減弱疼痛過程中的情感-動機成分[8-10]。本研究也證實了右美托咪啶可以減少舒芬太尼的用量，這也是術后惡心發(fā)生率降低的原因。由于本研究是采用的單一的右美托咪啶的劑量，后期我們可進一步研究其量效關系，尋找其與舒芬太尼搭配的最佳劑量，既保證良好的鎮(zhèn)痛效果，又可以減少其相關副作用，以期達到最佳的性價比。

舒芬太尼和右美托咪啶合用用于術后鎮(zhèn)痛可能會導致過度鎮(zhèn)靜[11-12]。在本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，原因可能是：本研究的劑量很低，低于0.1 μg/(kg·h)，這一劑量遠低于ICU用于維持鎮(zhèn)靜的劑量[0.2～0.7 μg/(kg·h)]；第二，我們使用的背景劑量很低，并采用了自控鎮(zhèn)痛的方式，從而有效避免了鎮(zhèn)痛藥物的蓄積，同時也保證了良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，右美托咪啶復合舒芬太尼可減少胸腔鏡肺部手術舒芬太尼的用量，降低術后惡心的發(fā)生率。

[1] TAMURA M, SHIMIZU Y, HASHIZUME Y. Pain following thoracoscopic surgery: retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J]. J Cardiothorac Surg, 2013,8(1):153-157.

[2] 徐嘉瑩,桑諾爾,任麗英,等.不同舒芬太尼配置濃度對術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛效果和不良反應的影響[J].中國醫(yī)學科學院學報,2017,39(3):406-410.

[3] ARAIN S R, RUEHLOW R M, UHRICH T D, et al. The efficacy of dexmedetomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery[J]. Anesth Analg, 2004,98(1):153-158.

[4] PENG K, LIU H Y, WU S R, et al. Effects of Combining Dexmedetomidine and Opioids for Postoperative Intravenous Patient-controlled Analgesia: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Clin J Pain, 2015,31(12):1097-1104.

[5] 吳曉丹,蔡 毅,李穎波,等.右美托咪啶在尿道下裂患兒術后疼痛管理中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2016,32(13):2247-2248.

[6] VOGT A, STIEGER D S, THEURILLAT C, et al. Single-injection thoracic paravertebral block for postoperative pain treatment after thoracoscopic surgery[J]. Br J Anaesth, 2005,95(6):816-821.

[7] YANG H C, LEE J Y, AHN S, et al. Pain control of thoracoscopic major pulmonary resection: is pre-emptive local bupivacaine injection able to replace the intravenous patient controlled analgesia?[J]. J Thorac Dis, 2015,7(11):1960-1969.

[8] KIM N Y, KWON T D, BAI S J, et al. Effects of dexmedetomidine in combination with fentanyl-based intravenous patient-controlled analgesia on pain attenuation after open gastrectomy in comparison with conventional thoracic epidural and fentanyl-based intravenous patient-controlled analgesia[J]. Int J Med Sci, 2017,14(10):951-960.

[9] 郭偉華.右美托咪定復合芬太尼在老年髖關節(jié)置換術后靜脈鎮(zhèn)痛中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(11):75-77.

[10] 孫藝娟,胡祖榮,蘇丹晨,等.靜脈自控瑞芬太尼復合右美托咪定在分娩鎮(zhèn)痛中的效果[J].實用醫(yī)學雜志,2016,32(14):2269-2271.

[11] MALEK J, MARECEK F, HESS L,et al. A combination of dexmedetomidine with ketamine and opioids results in significant inhibition of hemodynamic changes associated with laparoscopic cholecystectomy and in prolongation of postoperative analgesia[J]. Rozhl Chir, 2010,89(5):275-281.

[12] QIN M, CHEN K, LIU T, et al. Dexmedetomidine in combination with sufentanil for postoperative analgesia after partial laryngectomy[J]. BMC Anesthesiol, 2017,17(1):66.