陶志強(qiáng) 吳庭勝 范少勇 于江濤

腰椎管狹窄癥的常用手術(shù)方式是全椎板切除。而生物力學(xué)研究及長(zhǎng)期臨床隨訪(fǎng)觀察顯示，全椎板切除容易導(dǎo)致腰椎術(shù)后不穩(wěn)[1-2]，且硬膜外大量瘢痕的形成易導(dǎo)致二次醫(yī)源性狹窄[3]。而脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越得到骨科醫(yī)生關(guān)注。

2002年，在德國(guó)脊柱外科學(xué)會(huì)上，Thomas Hoogland[4]教授報(bào)道了在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接神經(jīng)根松解和減壓的Thessgs技術(shù)，得到了脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域?qū)W者的廣泛認(rèn)可，越來(lái)越受到醫(yī)患的關(guān)注及選擇。與傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)相比，椎間孔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)性、恢復(fù)快、對(duì)脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)勢(shì)[5-6]。手術(shù)入路分為經(jīng)椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路，由于L5～S1具有髂脊可能偏高、橫突肥大、椎間孔偏小等解剖特點(diǎn)，經(jīng)椎間孔入路技術(shù)操作比較難[7]。在這種情況下，在可變角度動(dòng)力磨鉆等工具的發(fā)展下，經(jīng)椎板間入路技術(shù)具有可操作性，對(duì)神經(jīng)根減壓有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[8-9]。同時(shí)經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少?，F(xiàn)將2014年12月—2016年2月我院收集120例退變性腰椎管狹窄癥病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備典型的腰腿痛病史并伴單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀及體征者[10]；②具有神經(jīng)源性間歇性跛行小于500 m者；③MRI及CT等影像學(xué)顯示側(cè)隱窩狹窄小于3 mm[11]者；④經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查顯示椎間不穩(wěn)、腰椎滑脫及其他常見(jiàn)合并癥等；②影像學(xué)檢查與患者臨床體征及表現(xiàn)不相符合者；③手術(shù)禁忌癥者。

1.2 一般資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2014年12月—2016年2月收治的120例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析。術(shù)前所有患者均完善CT、MRI、腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位片，根據(jù)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果確定責(zé)任椎間隙。其中男55例，女65例；年齡60～86歲，平均72.0歲；L4/5者75例，L5/S1者44例，L4/5及L5/S1均狹窄者1例;病程2～16年。

1.3 手術(shù)方法

在采用全麻下手術(shù)，患者取俯臥位，使腹部懸空，腰部盡量成弓橋狀，以增大椎間隙，麻醉成功后，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單后，在“C”臂機(jī)輔助下定位責(zé)任椎間隙，于椎間隙病變側(cè)緊貼棘突處取一約長(zhǎng)7 mm的縱行切口(切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜)，插入筆芯及工作管道并透視確認(rèn)，撤除“C”型臂機(jī)連接椎間孔鏡系統(tǒng)，鏡下見(jiàn)黃韌帶，鏡下應(yīng)用藍(lán)鉗及槍式鉗去除增生肥厚的黃韌帶，鏡下應(yīng)用可變動(dòng)力磨鉆對(duì)部分上下椎板及增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)(不破壞關(guān)節(jié)面)進(jìn)行打磨，徹底減壓側(cè)隱窩區(qū)的神經(jīng)根管，鏡下用神經(jīng)根剝離子探查神經(jīng)根肩袖，并采用旋轉(zhuǎn)套筒的方式推進(jìn)套筒，將神經(jīng)根向中央保護(hù)，以顯露椎間隙后方及椎體后緣；摘除突出椎間盤(pán)，切除增生纖維環(huán)，打磨椎體后緣，去除鈣化后縱韌帶等(從神經(jīng)根肩袖到神經(jīng)根出口進(jìn)行減壓)。減壓后用等離子刀行射頻消融及纖維環(huán)成形并創(chuàng)面止血，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血后，予以甲潑尼松龍40 mg注射至神經(jīng)周?chē)詼p輕神經(jīng)水腫，縫合并包扎切口。減壓標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根周?chē)鸁o(wú)卡壓，神經(jīng)根管的減壓使受累神經(jīng)根向內(nèi)自由移動(dòng)；中央管狹窄減壓使受限的硬膜囊及神經(jīng)根自由移動(dòng)，神經(jīng)根形狀及顏色轉(zhuǎn)為正常。術(shù)后處理：絕對(duì)臥床4～8 h，佩戴腰圍下地活動(dòng)，給予地塞米松、脫水劑及抗生素等處理，術(shù)后2～3 d出院。3個(gè)月內(nèi)避免從事重體力勞動(dòng)，并在此期間進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.4 隨訪(fǎng)及臨床療效觀察

觀察記錄患者的術(shù)后第1天、第3天，第1個(gè)月、第3個(gè)月、第12個(gè)月的VAS評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分[12]。根據(jù)Nakai療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組的療效，分為優(yōu)、良、中及差4個(gè)級(jí)別。優(yōu)：患者癥狀與體征得到完全緩解，能正常工作及生活；良：患者癥狀與體征得到基本緩解，但勞累后再次出現(xiàn)，對(duì)正常工作及生活影響不大；中：患者癥狀與體征得到明顯緩解，遺留輕度腰痛或下肢脹痛及麻痛，對(duì)正常工作及生活的需求減輕；差：患者癥狀與體征無(wú)明顯改善，無(wú)法正常生活及工作。術(shù)后記錄患者隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本研究所有手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成，手術(shù)過(guò)程均順利。120例患者獲得至少12個(gè)月時(shí)間隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間14.0個(gè)月。本研究患者中1位患者術(shù)后第一天出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，以患側(cè)為甚，經(jīng)相應(yīng)處理后第7天，肌力基本恢復(fù)正常，有3例出現(xiàn)患肢麻痛或加重，經(jīng)脫水及激素治療3天，癥狀基本緩解。隨訪(fǎng)期間無(wú)1例出現(xiàn)椎間感染及腰椎不穩(wěn)等其他并發(fā)癥。120例中優(yōu)97例，良15例，中8例，差0例，優(yōu)良率93.3%。隨訪(fǎng)患者的術(shù)前、后VAS評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 120例患者手術(shù)前后腰椎VAS評(píng)分、JOA評(píng)分 分)

注：與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

目前學(xué)者認(rèn)為腰椎管狹窄可以分為側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄與腰椎中央管狹窄，多繼發(fā)于腰椎退行性改變引起的黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間孔縮小、椎體后緣骨贅、椎間盤(pán)突出鈣化、椎間隙變小等所致[10]。由后方的黃韌帶增生肥厚向前壓迫硬膜囊，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚向側(cè)方壓迫及前方椎間盤(pán)膨出或突出向后壓迫，形成典型的椎管狹窄性改變[13-14]。本組病例的X線(xiàn)、CT及MRI影像學(xué)檢查顯示全部病例合并腰椎間盤(pán)膨出或突出，大多數(shù)病例合并黃韌帶增生肥厚，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，少數(shù)有后縱韌帶及突出椎間盤(pán)鈣化。而椎板間入路椎間孔鏡技術(shù)的目的也就是解除這些壓迫神經(jīng)的因素，且得到了良好的結(jié)果。

3.1 椎板間入路椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

①全麻，可以提高患者對(duì)疼痛的耐受力；②微侵襲，出血少，感染概率低；③平均8周恢復(fù)正常工作；④迅速緩解癥狀；⑤術(shù)后疼痛程度低；⑥減壓范圍較廣；⑦患者舒適度較高；⑧對(duì)軟組織及脊柱骨性結(jié)構(gòu)干擾較小；⑨較容易到達(dá)病變部位及暴露硬膜囊；⑩避免側(cè)路因椎間孔小、髙髂脊等難題；術(shù)中透視少?？傮w來(lái)看，在本研究隨訪(fǎng)當(dāng)中，術(shù)后VAS評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分較術(shù)前明顯提高，優(yōu)良率93.3%，且無(wú)1例不良并發(fā)癥。經(jīng)皮椎板間入路技術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有明顯的創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[15]。

3.2 椎板間入路椎間孔鏡技術(shù)的缺點(diǎn)

①全麻下不能與患者進(jìn)行交流，硬膜及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大，故需有一定脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)師操作；②此項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，需要有一定的脊柱外科基礎(chǔ)，特別要有一定的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉相應(yīng)的解剖知識(shí)。所以在早期開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)需注意以下事項(xiàng)：①先要有開(kāi)放手術(shù)基礎(chǔ)，同時(shí)要有經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜；②熟悉各種工具的使用；③注意適應(yīng)癥的把握；④術(shù)前癥狀、查體及影像相結(jié)合，術(shù)中操作要精細(xì)。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性：首先其納入研究的病例數(shù)較少；其次其術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間較短，無(wú)法滿(mǎn)足較長(zhǎng)時(shí)間的臨床療效分析，以支持并指導(dǎo)臨床選擇合適的腰椎管狹窄癥的適應(yīng)癥；再者缺乏對(duì)照組。實(shí)施經(jīng)皮椎板間入路使用脊柱內(nèi)鏡(Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy)治療退變性腰椎管狹窄癥需采謹(jǐn)慎態(tài)度，提高手術(shù)技術(shù)水平，嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，操作精細(xì)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，本研究提示經(jīng)皮椎板間入路使用脊柱內(nèi)鏡治療退變性腰椎管狹窄癥具有微創(chuàng)優(yōu)越性，對(duì)脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞小、術(shù)后恢復(fù)快，是治療腰椎管狹窄癥的一種新的、有效、安全的微創(chuàng)手術(shù)方式之一,在臨床中值得推廣。但本研究病例數(shù)較少，需加大病例數(shù)的分析及隨訪(fǎng)時(shí)間，同時(shí)此技術(shù)對(duì)術(shù)者的要求較高，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較陡，需要一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，能被更多骨科醫(yī)生所掌握，其適應(yīng)癥也能被逐漸被擴(kuò)大。

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