任 旭 付霞霏

宮腔粘連(Intrauterine Adhesions，IUA)是指各種原因造成的子宮內(nèi)膜基底層受損，從而導(dǎo)致的內(nèi)膜纖維化和肌壁間的粘連。該病臨床表現(xiàn)為周期性腹痛、月經(jīng)過少或閉經(jīng)以及不孕癥等，且近年來發(fā)病率居高不降，嚴(yán)重影響著女性的生殖健康。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(Transcervical Resection of Adhesions，TCRA) 可以針對性地分離或切除宮腔粘連，是治療 IUA 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后患者?？啥唐趦?nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)周期和月經(jīng)量，改善生殖功能。但重度IUA患者臨床癥狀較重，預(yù)后較差，術(shù)后再粘連發(fā)生率高，是婦產(chǎn)科醫(yī)生的棘手難題。因此尋找合適的治療方法對于重度IUA患者勢在必行[1]。

珊德拉夫人啜飲著濃濃的黑咖啡說，我想，我母親一定喜歡她那個時代，不然她不會做了這么多套精美絕倫的衣服。上帝賜予我和母親一樣的身材，我就穿著她的衣服，用她喜歡的方式來旅行和游覽，這就等于延長了她的生命。我用這種懷念方式，讓她在天堂微笑。

TCRA術(shù)+上環(huán)術(shù)后周期性給予戊酸雌二醇(Estradiol Valerate，E2V)可促使子宮內(nèi)膜修復(fù)增生，預(yù)防再粘連的發(fā)生，但E2V的使用劑量及使用時間尚無定論。本研究通過給予中重度IUA患者不同劑量的雌激素周期治療，觀察其對宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連狀況的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2015年 1月—2017 年 1 月于我院及南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院因月經(jīng)過少或閉經(jīng)在婦科就診，宮腔鏡檢查診斷為重度宮腔粘連的患者共62例。這些患者均行TCRA術(shù)成功分離粘連(即術(shù)后可見基本正常宮腔形態(tài))，并于宮腔留置圓形金屬節(jié)育器1枚，年齡20～43歲，平均 (30.6±3.58)歲。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者已排除內(nèi)分泌因素引起的月經(jīng)異常，性激素水平均在正常范圍，且均無雌激素使用禁忌證。

1.2.2 治療及分組方法 有月經(jīng)者于月經(jīng)干凈后7 d 內(nèi)行 TCRA手術(shù)，閉經(jīng)者隨時可行手術(shù)。術(shù)前4～6 h常規(guī)放置米索前列醇400 μg，術(shù)中用Hegar擴宮棒將宮頸依次擴張至10號，TCRA手術(shù)采用分離器鈍性分離、針狀電極或電切環(huán)電切分離等方式，必要時需在腹腔鏡或B超監(jiān)視下進(jìn)行分離。觀察組均于術(shù)后第2天開始口服E2V(補佳樂：1毫克/片，產(chǎn)自拜耳先靈醫(yī)藥)，連服21 d，后10 d加服黃體酮膠囊200 mg/d，連續(xù)治療3個周期。其中觀察1組(n=24)給予大劑量口服補佳樂,8 mg/d；觀察2組(n=23)給予小劑量口服補佳樂,4 mg/d。對照組(n=15)為未遵醫(yī)囑口服藥物(或出院即停藥)的患者。3組患者的IUA分級、子宮的體積大小、術(shù)前子宮內(nèi)膜的厚度、年齡、月經(jīng)改變情況均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

前面結(jié)果顯示殼聚糖與肉桂醛之間的相互作用隨著儲藏時間及加熱處理而加深.因此，考察處理后肉桂醛/殼聚糖微球中川陳皮素的釋放行為.圖4顯示加熱處理會降低川陳皮素的釋放率.室溫靜置處理后，肉桂醛的含量對川陳皮素釋放影響不大.加熱處理后，肉桂醛含量越高，川陳皮素釋放率降低.肉桂醛/殼聚糖微球圖片顯示50℃處理后微球粒徑變小(圖5A).從SEM圖看出，加熱處理后，肉桂醛/殼聚糖微球表面結(jié)構(gòu)更致密，因此降低了川陳皮素的釋放 (圖5B).

（2）在開挖區(qū)域平整處理后，施工人員可在預(yù)裂線前后1.2m范圍內(nèi)進(jìn)行基巖面清理作業(yè)。在基巖面清理完畢后，工程監(jiān)理人員可依據(jù)設(shè)計方案，對放線點測量坐標(biāo)進(jìn)行再次審核。隨后進(jìn)行逐孔測量。并采用顏色鮮艷的油漆進(jìn)行孔位標(biāo)注及編號。需要注意的是，在方位點標(biāo)注階段，需要選擇距離預(yù)裂線3.5m位置，在已固定鋼管上進(jìn)行預(yù)裂孔方位點設(shè)置。并控制預(yù)裂孔孔位偏差在5.0%孔距以下，孔深超欠誤差在±4.5cm之間，孔傾角偏差在±1.0%孔深左右；而在爆破孔設(shè)置期間，由于該高拱壩拱肩槽開挖方式為發(fā)散式布孔模式?？卓陂g距及孔底間距應(yīng)在1.8～2.0m之間。

3組在TCRA術(shù)后的第3個周期治療時，口服補佳樂的觀察1組和觀察2組于加服黃體酮前，術(shù)后未用藥的對照組于術(shù)后第75天，分別經(jīng)陰道B超進(jìn)行子宮內(nèi)膜厚度的測定。結(jié)果顯示觀察1組子宮內(nèi)膜最厚，對照組最薄，3組分別兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表2。

1.2.4 月經(jīng)恢復(fù)情況的療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：經(jīng)量較術(shù)前增多，但未達(dá)正常水平；無效：經(jīng)量與術(shù)前相比無明顯改善，術(shù)后宮腔再粘連。并將治愈及好轉(zhuǎn)統(tǒng)一歸為有效。經(jīng)量的測量觀察：囑患者記錄每次月經(jīng)的持續(xù)時間、經(jīng)期所使用的衛(wèi)生巾片數(shù)及浸濕面積，對照比較治療前后經(jīng)量的改變情況。

我記得，去年一月，您成為我的新主人。您害怕我著涼，把我裹到衣服里，柔軟的衣服散發(fā)出洗衣液淡淡的香味；我記得，除夕夜，我很久不能靜下來，那是我第一次聽鞭炮的聲音。您看我受驚了，不斷安撫我“只是放鞭炮，不怕”。

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代迅速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)融資平臺猶如雨后春筍般爭先恐后般進(jìn)入市場，政府應(yīng)與時俱進(jìn)，對大學(xué)生創(chuàng)業(yè)融資制度進(jìn)行優(yōu)化升級，降低大學(xué)生互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)融資的風(fēng)險；相關(guān)政策制定部門要與政府、高校、銀行建立起大學(xué)生創(chuàng)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)融資服務(wù)網(wǎng)站，充分利用新媒體傳播途徑，加大力度宣傳互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)融資模式，讓大學(xué)生正確看待互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)融資的諸多方式，降低融資風(fēng)險；另外，互聯(lián)網(wǎng)融資平臺迅猛爆發(fā)，致使其信用程度良莠不齊，甚至?xí)用晒镇_。相關(guān)部門的監(jiān)管力度，未能提供良好的互聯(lián)網(wǎng)融資環(huán)境；最后，政府部門應(yīng)適度降低融資門檻，對大學(xué)生創(chuàng)業(yè)應(yīng)采取更加科學(xué)、便捷的審批措施。

IUA的發(fā)生90%源于刮宮操作，尤其是妊娠相關(guān)的過度刮宮操作，以及放射線、結(jié)核分支桿菌或支原體感染[2]、內(nèi)源性雌激素低下[3]等因素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，破壞了子宮內(nèi)膜基底層的完整性及功能，從而使子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙、子宮肌層纖維蛋白原滲出，引起宮腔粘連[4]。近年來由于人們優(yōu)生優(yōu)育意識的增強及未婚先孕現(xiàn)象增多等原因?qū)е氯斯ち鳟a(chǎn)率的增加，從而使得人流術(shù)后IUA的發(fā)生率逐年增高。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)恢復(fù)情況比較

宮腔鏡在IUA的診治中起著不可替代的作用，它不僅是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，宮腔鏡下的宮腔粘連分解術(shù)(TCRA)還是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TCRA是在宮腔鏡下準(zhǔn)確判斷粘連的程度及部位，精準(zhǔn)地對粘連進(jìn)行的分離電切術(shù)。TCRA術(shù)后短期內(nèi)可以恢復(fù)月經(jīng)及宮腔的形態(tài)，但重度IUA患者由于分離創(chuàng)面大、宮腔正常子宮內(nèi)膜的覆蓋面積小，術(shù)后很容易發(fā)生宮腔的再次粘連[6]。研究[7]表明TCRA術(shù)后成纖維細(xì)胞溶解酶活性降低、膠原增生過長，最早術(shù)后1個月即已出現(xiàn)炎性滲出、肉芽增生及膜狀粘連，此期為瘢痕修復(fù)期，如子宮內(nèi)膜未及時修復(fù)，有可能再次發(fā)生粘連[8]。同時由于子宮內(nèi)膜受損后，供應(yīng)子宮內(nèi)膜的動脈血管亦出現(xiàn)修復(fù)缺損，從而導(dǎo)致雌激素應(yīng)答不足，這種低雌激素狀態(tài)也可能促進(jìn)IUA的再形成。研究發(fā)現(xiàn)，IUA術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度IUA復(fù)發(fā)率為20.0%～62.5%，并且重度IUA的復(fù)發(fā)率有升高趨勢[9]。

注：3組組間兩兩比較，均1)P<0.05

2.2 子宮內(nèi)膜厚度比較

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(ESGC)有關(guān)宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)，將宮腔鏡下所見的以下粘連歸為重度粘連: 纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖，粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。

組別例數(shù)子宮內(nèi)膜厚度1)觀察1組248.08±1.26觀察2組236.52±1.07對照組154.73±1.31

注：3組組間兩兩比較，均1)P<0.05

2.3 TCRA術(shù)后3個月宮腔鏡檢查宮腔恢復(fù)情況比較

1.2.6 監(jiān)測指標(biāo) 所有患者術(shù)后定期隨訪，詢問有無副反應(yīng)，詢問臨床癥狀，記錄月經(jīng)恢復(fù)情況，術(shù)后3個月檢查肝功、腎功、血糖、女性激素水平，乳腺B超及陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度。

表3 各組宮腔鏡檢查顯示的宮腔恢復(fù)情況[n(%)]

注：3組組間兩兩比較，均1)P<0.05

2.4 術(shù)后一般情況的比較

三組患者術(shù)后3個月復(fù)查肝腎功能、空腹血糖均正常范圍，血脂無明顯升高，凝血功能無明顯改變，患者均無明顯的胃腸道反應(yīng)，未出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血及乳房脹痛，乳腺B超檢查均無異常。

3 討論

綜上所述，通過對上述影響因素的分析，不僅對政府部門工作具有重要的啟示作用，同時也為公司管理層提供了一定的借鑒參考。尤其是我國在近幾年以來加大力度推動私募基金投資的發(fā)展，并實施了相應(yīng)的規(guī)范措施，使其無論在完善上市公司治理結(jié)構(gòu)方面，還是在解決與減少投資不足問題方面，都初見成效，而且在進(jìn)行長遠(yuǎn)戰(zhàn)略投資規(guī)劃時，應(yīng)側(cè)重首選私募股權(quán)基金。

1.2.5 術(shù)后宮腔恢復(fù)情況評價標(biāo)準(zhǔn) TCRA術(shù)后3個月進(jìn)行宮腔鏡二次探查，依據(jù)宮腔鏡下所見判定療效。治愈：宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，宮腔無粘連，雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見；有效：宮腔形態(tài)基本正常，即較術(shù)前明顯增大，但仍可見部分粘連；無效：宮腔鏡下宮腔與分離前無變化或粘連更嚴(yán)重。

如何有效預(yù)防重度IUA的TCRA術(shù)后再次粘連并促進(jìn)子宮內(nèi)膜及時的修補覆蓋是我們需要探討的問題。宮腔鏡術(shù)后放置宮內(nèi)避孕環(huán)可于宮腔形成物理屏障隔離宮腔創(chuàng)面。有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)IUD作為支撐物不僅可以起到屏障作用，而且能夠刺激宮腔創(chuàng)面分泌各種生長因子，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，加快修復(fù)的進(jìn)程[10]。雖然TCRA+IUD可以在短時間內(nèi)緩解IUA的癥狀，但若無其他干預(yù)措施，重度IUA還會很快發(fā)生宮腔再次粘連[11]。所以，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的快速生長是改善重度IUA預(yù)后的關(guān)鍵。

子宮內(nèi)膜的生長與雌激素密不可分，有研究顯示，宮腔鏡手術(shù)后加用雌激素可加速裸露區(qū)的上皮化，故術(shù)后應(yīng)用大劑量雌激素使內(nèi)膜增殖[12]，以便于加速子宮內(nèi)膜的修復(fù)。然而對于重度IUA，大劑量雌激素治療效果的研究結(jié)論尚不統(tǒng)一。也有相關(guān)研究報道提出：雌激素劑量超過生理劑量后會導(dǎo)致某些粘連因子生成增加，加重粘連。還有一些動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，高雌激素環(huán)境可加速子宮內(nèi)膜纖維化過程，促進(jìn)再粘連的發(fā)生。

本研究采用戊酸雌二醇(補佳樂)進(jìn)行研究，該藥是臨床較為常用的一種外源性雌激素，是人體天然雌激素17-雌二醇的前體，可作預(yù)防宮腔粘連[13-14]或IUA術(shù)后的補充治療，但其使用劑量及使用時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。鑒于TCRA術(shù)后1個月是子宮內(nèi)膜修復(fù)的關(guān)鍵期，所以我們采用了在TCRA+IUD術(shù)后的基礎(chǔ)上立即給予大劑量的戊酸雌二醇(E2V)周期治療的方法。通過觀察我們發(fā)現(xiàn)，大劑量E2V組的術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)總有效率、宮腔恢復(fù)總有效率顯著高于小劑量E2V組及對照組(均P<0.05)；子宮內(nèi)膜的厚度也較小劑量E2V組及對照組明顯增厚(均P<0.05)。故本研究證實，TCRA+IUD+大劑量E2V周期療法可在短時間內(nèi)及時修補子宮內(nèi)膜，恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)，減少宮腔再次粘連的發(fā)生率，對于重度IUA有顯著療效。

本研究大劑量E2V組采用于術(shù)后第2天即開始應(yīng)用補佳樂4 mg，q12 h 服藥方法，簡單方便，患者依從性好。隨訪證實，大劑量E2V組的患者服藥后無明顯胃腸道反應(yīng)，服藥3 個月后復(fù)診時查肝腎功能、空腹血糖無明顯異常，血脂無明顯升高，凝血功能無明顯改變，未出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血及乳房脹痛，乳腺B超檢查均無異常?；颊呔匆娧ㄐ约膊“l(fā)生，表明8 mg/d的E2V持續(xù)用藥3個月對凝血功能及血液粘度均無不良影響。本研究證實戊酸雌二醇是一種治療IUA合適、有效，且較安全的藥物。

綜上所述，宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合大劑量E2V周期療法可顯著提高重度宮腔粘連的療效，是一種安全、可靠的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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