牟朋林 陳克冰 楊建惠

結(jié)核病是最常見的傳染病之一。近年來的調(diào)查顯示，城市肺結(jié)核的發(fā)病率雖然有緩慢下降的趨勢，但農(nóng)村肺結(jié)核的防治仍較為嚴(yán)峻[1]。另外，肺外結(jié)核的發(fā)病率有上升的趨勢，其中骨結(jié)核是較為常見的肺外結(jié)核類型[2]。脊柱為骨結(jié)核最常見的病變部位，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一半左右，是臨床常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核。臨床治療方案包括藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)清除結(jié)核病灶是治療脊柱結(jié)核的重要措施，然而，臨床調(diào)查顯示，約7%的患者術(shù)后結(jié)核仍可復(fù)發(fā)，影響臨床療效，甚至需要再次接受手術(shù)治療[3]。上述情況一般在手術(shù)后一年內(nèi)較常見，患者臨床表現(xiàn)可見切口愈合不佳、內(nèi)固定失效、形成竇道、膿腫形成并壓迫脊髓、脊柱畸形不穩(wěn)、出現(xiàn)神經(jīng)壓迫等臨床癥狀[4]。復(fù)治脊柱結(jié)核對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時保守治療效果不佳，翻修手術(shù)是主要治療手段。由于脊柱結(jié)核特點復(fù)雜，手術(shù)操作較為困難，因此，有必要進(jìn)一步加強脊柱結(jié)核術(shù)后的干預(yù)措施，以降低脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)率[5]。本研究探討脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險因素，為臨床防治措施的制定提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2011年1月—2014年6月期間收治的114例脊柱結(jié)核手術(shù)患者為研究對象，其中男59例，女55例；年齡9～79歲，平均(37.02±8.95)歲。所有患者均獲得24～48個月的隨訪，平均隨訪時間(31.35±5.51)個月?；仡櫺苑治鏊{入患者的各項臨床資料，根據(jù)患者的隨訪結(jié)果，將其中術(shù)后復(fù)治的13例分為復(fù)治組，術(shù)后未復(fù)發(fā)的101例分為未復(fù)發(fā)組。兩組患者性別、年齡、病變節(jié)段、受累椎體數(shù)目的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別男女年齡(y)病變節(jié)段頸椎胸椎胸腰段腰骶椎受累椎體數(shù)目<3個≥3個復(fù)治組137(53.85)6(46.15)36.37±9.531(7.69)5(38.46)3(23.08)4(30.77)8(61.54)5(38.46)未復(fù)發(fā)組10152(51.49)49(48.51)34.61±9.954(3.96)45(44.55)22(21.78)30(29.70)73(72.28)28(27.72)P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

參照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《結(jié)核病治療指南》[6]進(jìn)行診斷。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合脊柱X光片、CT/MRI等影像學(xué)資料，且經(jīng)過術(shù)后病理檢查確認(rèn)，明確脊柱結(jié)核的臨床診斷。所有患者均具有手術(shù)指征，且簽字同意接受手術(shù)治療。同時排除合并凝血功能障礙、其他感染性疾病等具有手術(shù)禁忌癥的患者；排除合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；排除合并自身免疫性疾病、長期服用糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑等免疫功能異常的患者；排除臨床資料缺失，影響本研究統(tǒng)計學(xué)分析的患者。

1.3 研究方案

通過查閱所納入患者的病歷以及隨訪資料，收集患者的各項臨床資料，包括患者的性別、年齡、病變的節(jié)段(頸椎、胸椎、胸腰段、腰骶椎)、受累椎體數(shù)目、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前紅細(xì)胞沉降率、病灶是否徹底清除、是否行植骨融合、是否行內(nèi)固定、術(shù)后是否接受規(guī)范抗結(jié)核治療(足量、足療程抗結(jié)核藥物方案治療)、是否合并其他部位結(jié)核、是否有結(jié)核菌耐藥情況、是否出現(xiàn)不利于脊柱結(jié)核康復(fù)的因素。病灶內(nèi)干酪樣組織、死骨、膿液等結(jié)核感染組織，病灶周圍硬化壁，病灶累及的病變組織及贅生骨橋均清除為判斷病灶徹底清除的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核康復(fù)的不利因素包括：合并糖尿病、合并貧血、過早拆除支具、并發(fā)腰大池積液。資料收集完畢后，由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、錄入，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的各項臨床資料，對其中具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素采用多因素Logistic回歸分析脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床檢測指標(biāo)比較

復(fù)治組術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療的比例、徹底清除病灶的比例顯著低于未復(fù)發(fā)組，而合并其他部位結(jié)核的比例、出現(xiàn)耐藥菌株的比例、出現(xiàn)不利條件的比例均顯著高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前紅細(xì)胞沉降率、接受內(nèi)固定的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別n術(shù)前白蛋白水平(g/L)術(shù)前紅細(xì)胞沉降率(mm/lh)植骨融合內(nèi)固定是否是否復(fù)治組1332.08±16.0343.03±32.036(46.15)7(53.85)9(69.23)4(30.77)未復(fù)發(fā)組10139.57±7.1538.48±26.6885(84.16)16(15.84)82(81.19)19(18.81)P值<0.05>0.05<0.05>0.05組別n術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療徹底清除病灶合并其他部位結(jié)核出現(xiàn)耐藥菌株出現(xiàn)不利條件是否是否是否是否是否復(fù)治組135(38.46)8(61.54)6(46.15)7(53.85)8(61.54)5(38.46)3(23.08)10(76.92)8(61.54)5(38.46)未復(fù)發(fā)組10183(82.18)18(17.82)88(87.13)13(12.87)35(34.65)66(65.35)6(5.94)95(94.06)23(22.77)78(77.23)P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 影響脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白<35 g/L、未行植骨融合、術(shù)后未接受規(guī)范抗結(jié)核治療、病灶清除不徹底、合并其他部位結(jié)核、出現(xiàn)耐藥菌株以及出現(xiàn)不利條件均是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險因素(P<0.05)，見表3。

3 討論

結(jié)核病是我國常見的傳染病，目前結(jié)核病的防控形勢仍十分嚴(yán)峻，其中肺外結(jié)核的診治是結(jié)核病診治的重要環(huán)節(jié)[7]。骨結(jié)核是肺外結(jié)核的常見類型，其中以脊柱結(jié)核的發(fā)生率最高[8]。脊柱結(jié)核的發(fā)病隱匿，早期可無特異性的臨床癥狀，容易發(fā)生漏診、誤診而延誤病情。因此，規(guī)范的診治對治愈脊柱結(jié)核、防止耐藥菌株的產(chǎn)生有著重要意義。然而，由于部分地區(qū)醫(yī)療條件的局限性以及患者對脊柱結(jié)核存在認(rèn)知誤區(qū)，治療的依從性差，影響脊柱結(jié)核的治療效果，增加脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的發(fā)生率[9]。本研究所納入的114例脊柱結(jié)核術(shù)后患者中，13例術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)治的發(fā)生率為11.40%，與上述結(jié)論相符。

表3 影響脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險因素分析

本文Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白<35 g/L、未行植骨融合、術(shù)后未接受規(guī)范抗結(jié)核治療、病灶清除不徹底、合并其他部位結(jié)核、出現(xiàn)耐藥菌株以及出現(xiàn)不利條件均是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險因素。首先，白蛋白直接反映患者機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，對機(jī)體的免疫功能、組織修復(fù)等有直接影響[10]?；颊咝g(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，合并低蛋白血癥將影響術(shù)后的康復(fù)，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)口延遲愈合。因此，對于術(shù)前白蛋白<35 g/L的患者，應(yīng)積極補充白蛋白，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。其次，脊柱結(jié)核往往繼發(fā)肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等，因此，脊柱結(jié)核的治療涉及到多學(xué)科協(xié)作，不僅需要骨科手術(shù)清除病灶，還需要整體評估結(jié)核感染情況，制定規(guī)范的抗結(jié)核方案，以徹底清除結(jié)核菌的感染。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后未行規(guī)范化療是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。由于手術(shù)對病灶清除徹底與否直接關(guān)系到術(shù)后復(fù)治發(fā)生率的高低。手術(shù)除了需要清除感染部位的膿液、死骨、干酪樣壞死的組織等，還需要清除周圍累及的硬化壁、椎旁贅生骨橋等[11]。另外，病灶清除不徹底以及內(nèi)固定松動可顯著增加胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此，手術(shù)徹底清除病灶可為徹底清除結(jié)核菌創(chuàng)造良好條件。再次，植骨融合有利于維持脊柱的穩(wěn)定性，改善脊柱結(jié)核病灶清除后脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的骨質(zhì)力學(xué)強度。同時，植骨融合后患者脊柱生物力學(xué)的恢復(fù)可改善局部的血運，有利于患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后復(fù)治的發(fā)生率[12]。

耐藥結(jié)核是目前臨床最為棘手的問題，結(jié)核患者死亡的主要原因中就包括結(jié)核耐藥，由于許多醫(yī)院目前尚未開展藥敏實驗及耐藥基因檢測，從而使耐藥結(jié)核的診治被耽誤。近年來，結(jié)核感染耐藥的發(fā)生率呈上升趨勢，且脊柱結(jié)核復(fù)治患者多存在耐藥現(xiàn)象[13]。因此，在臨床治療中，應(yīng)重視藥敏試驗的結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗進(jìn)行抗結(jié)核治療，以提高臨床療效，減少耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險。另外，出現(xiàn)不利條件也是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險因素之一，如患者存在合并糖尿病、過早拆除支具等不利因素，均可影響其術(shù)后康復(fù)，增加脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的風(fēng)險[14-15]。因此，合并糖尿病患者術(shù)后應(yīng)強化控制血糖，合并貧血的患者應(yīng)積極糾正貧血狀態(tài)，同時囑患者足療程佩戴支具，規(guī)范復(fù)診，及時復(fù)查以了解術(shù)后的恢復(fù)情況，降低脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的發(fā)生率。

綜上所述，多種因素均可影響脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的發(fā)生率，臨床應(yīng)有針對性地實施干預(yù)，以降低脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的發(fā)生風(fēng)險。

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