楊 婕 蘇天勛 姚秀鳳 侯潔生 何燕飛 趙斌斌 梁 艷 羅小群

精神分裂癥為重性精神疾病，大多起病于青壯年，病因尚未完全闡明，其終身患病率約為1.4%～1.6%[1]。因其反復(fù)發(fā)作，病程易遷延而慢性化，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能。該病預(yù)后不良，大約2/3的患者長期有明顯的精神病性癥狀，社會(huì)功能損害明顯，功能殘疾率高[2]。精神分裂癥患者一經(jīng)確診后，需要進(jìn)行長期的、系統(tǒng)的抗精神病藥物治療及心理治療、行為治療、工娛治療、健康教育等，而患者隨著病情的發(fā)展多有認(rèn)知障礙，患者不承認(rèn)自己有病或者認(rèn)為經(jīng)住院治療病情已好而不肯繼續(xù)服藥，故精神分裂癥患者的服藥依從性是一個(gè)棘手的問題，影響患者的康復(fù)效果[3-4]。眾多研究顯示[5-9]，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式能夠提高社區(qū)精神分裂癥患者的服藥依從性，改善精神癥狀，減少復(fù)發(fā)，減輕家屬負(fù)擔(dān)。為此，我們?cè)趪鴥?nèi)外研究的基礎(chǔ)上，對(duì)在我院心身科和中西醫(yī)結(jié)合科臨床痊愈出院的精神分裂癥患者實(shí)施了醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年1月在我院心身科、中西醫(yī)結(jié)合科住院達(dá)到臨床“痊愈”出院的精神分裂癥患者。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～55歲，性別不限，小學(xué)以上受教育程度；③經(jīng)治療達(dá)到臨床痊愈，簡明精神病評(píng)定量表(BPRS)評(píng)分≤28；④獲得患者或其監(jiān)護(hù)人的書面知情同意書，且至少一名監(jiān)護(hù)人對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的分裂情感性精神障礙、心境障礙、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、譫妄、癡呆、記憶障礙者；②符合ICD-10酒藥依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)；③嚴(yán)重軀體或器質(zhì)性疾病者；④孕婦及哺乳期婦女。

1.1.3 共96例患者入組，按出院順序隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各48例。其中干預(yù)組完成48例，女22例，男26例；年齡18～55歲，平均(36.1±5.2)歲；首次發(fā)病年齡(19.4±1.8)歲；病程2～10年，平均(5.4±1.8)年；婚配情況：已婚29例,未婚19例；有家族史12例；住院時(shí)服用抗精神病藥物劑量(折合氯丙嗪劑量)200～500 mg/d,平均(323±76.91)mg/d。對(duì)照組完成干預(yù)48例，其中女23例，男25例；年齡18～54歲，平均(36.1±5.3)歲；首次發(fā)病年齡(19.4±1.5)歲；病程2～9年，平均(5.3±1.7)年；婚配情況：已婚29例,未婚19例；有家族史11例；住院時(shí)服用抗精神病藥物劑量(折合氯丙嗪劑量)200～500 mg/d,平均323.18±75.89)mg/d。兩組患者性別、年齡、首次發(fā)病年齡、病程、婚配情況、家族史、用藥劑量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者出院后到當(dāng)?shù)芈≌?衛(wèi)生院)取藥，均按醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)的抗精神病藥物治療，并給予一般的心理指導(dǎo)和健康教育。干預(yù)組在上述干預(yù)基礎(chǔ)上予以醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪。

1.2.1 院外跟蹤隨訪資料的建立?；颊叱鲈呵坝芍鞴茚t(yī)生分發(fā)簽訂跟蹤隨訪知情同意書，患者及家屬知情同意書。主管護(hù)士填寫真實(shí)有效的出院聯(lián)系卡，內(nèi)容包括患者詳細(xì)家庭住址(注明所在村、鎮(zhèn)、社區(qū)及所屬衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院名稱)，提供準(zhǔn)確有效的聯(lián)系方式(電話號(hào)碼、微信號(hào))，并指定一名健康有文化，無精神疾病且長期和患者住在一起并有照顧能力的家屬為家庭協(xié)管員，負(fù)責(zé)監(jiān)督患者服藥，同時(shí)與主管醫(yī)生、護(hù)士和社區(qū)精防醫(yī)生保持聯(lián)系。

1.2.2 成立研究團(tuán)隊(duì)。包括家屬、患者、臨床醫(yī)護(hù)人員、防治科醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生。對(duì)干預(yù)組的每個(gè)精神分裂癥患者制定相應(yīng)的康復(fù)方案。由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)生對(duì)干預(yù)組的成員進(jìn)行系統(tǒng)的集體授課或個(gè)別補(bǔ)課，選擇參加我院精神科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)班的社區(qū)精防醫(yī)生協(xié)助隨防及干預(yù)。社區(qū)精防醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間為期一年，分階段連續(xù)進(jìn)行。其中：第一階段集中脫產(chǎn)學(xué)習(xí)3個(gè)月，包含理論學(xué)習(xí)1個(gè)月，臨床實(shí)習(xí)2個(gè)月。第二階段專業(yè)實(shí)踐學(xué)習(xí)9個(gè)月(回原單位或派送其它醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床實(shí)習(xí)6個(gè)月和社區(qū)實(shí)踐3個(gè)月)。培訓(xùn)內(nèi)容：重點(diǎn)掌握精神病學(xué)、臨床心理學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和臨床基本技能，熟悉精神衛(wèi)生工作服務(wù)模式，達(dá)到勝任精神科醫(yī)師崗位的基本要求。出院前三個(gè)月每月隨防4次，3個(gè)月后每月2次，半年后每月1次，共實(shí)施1年。每名患者通過電話、微信與所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生和我院醫(yī)務(wù)人員保持聯(lián)系。

1.2.3 干預(yù)方法。①認(rèn)知行為治療：通過分析疾病原因和解決問題訓(xùn)練，重新建立和培養(yǎng)對(duì)患者有利的行為模式，達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療目的，提高患者認(rèn)知能力，減少與社會(huì)和他人的沖突，提高服藥依從性，緩解癥狀，促進(jìn)自知力恢復(fù)，改善精神病性思維。②家庭治療：對(duì)直接照料者進(jìn)行干預(yù)，使他們掌握精神病知識(shí)，學(xué)會(huì)觀察病情變化和藥物副作用和處理辦法。對(duì)有可能面臨的家庭問題進(jìn)行模擬提問，幫助患者及家人尋找解決問題的各種方法，改善情感表達(dá)，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，緩解緊張情緒和心理問題。③職業(yè)康復(fù)治療：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者工作、學(xué)習(xí)、生活能力以及現(xiàn)有應(yīng)對(duì)各種問題的能力，指導(dǎo)患者從小處著眼，從做家務(wù)勞動(dòng)開始，在家人帶領(lǐng)下外出工作，樹立正確的人生觀，給予鼓勵(lì)及提供支持。④研究成員每月跟隨防治科人員到各免費(fèi)服藥點(diǎn)發(fā)藥。根據(jù)患者的情況對(duì)其進(jìn)行教育，指導(dǎo)社區(qū)精防醫(yī)生鼓勵(lì)患者到社區(qū)鄉(xiāng)村參加有益健康的各類活動(dòng)，充分發(fā)揮社區(qū)和村鎮(zhèn)的作用。定期對(duì)患者進(jìn)行上門或者電話隨訪、微信隨訪，及時(shí)解決社區(qū)醫(yī)生和家屬遇到的疑難問題。

1.2.4 效果評(píng)價(jià)

1.2.4.1 采用半定式檢查法規(guī)范指導(dǎo)語，用自編“精神分裂癥患者調(diào)查問卷”調(diào)查干預(yù)組和對(duì)照組的人口學(xué)資料，與疾病相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、家庭等一般信息。

1.2.4.2 (1)采用簡明精神病評(píng)定量表(BPRS)[10]評(píng)定精神癥狀及嚴(yán)重程度，采用8級(jí)(0～7)評(píng)分法，分值越高，精神病癥狀越重，病情越嚴(yán)重。(2)采用直接面詢法評(píng)定患者的服藥依從性，分完全依從(指患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用)，部分依從(指患者能服藥，但未能按時(shí)按量)，不依從性(指患者拒絕服藥)。(3)復(fù)發(fā)的界定：隨訪期間凡符合下述之一，即評(píng)定為復(fù)發(fā)：①病情進(jìn)一步惡化或出現(xiàn)新的癥狀；②BPRS評(píng)定5項(xiàng)(概念紊亂、裝相作態(tài)、猜疑、幻聽、異常思維)中任何一項(xiàng)評(píng)分5分或至少二項(xiàng)評(píng)分為4分；③患者因本病致死或自殺、自傷者[11]。

在入組時(shí)，出院半年、1年后由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行評(píng)定，課題研究前研究人員對(duì)上述工具進(jìn)行一致性檢測(cè)，KaPPa值為0.89-0.98。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時(shí)BPRS總分兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，干預(yù)6個(gè)月、1年后，干預(yù)組BPRS總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 兩組患者入組時(shí)，干預(yù)半年、1年后服藥依從性比較，見表2。

表1 干預(yù)前后兩組患者BPRS評(píng)分比較(分，

表2 各時(shí)期兩組患者服藥依從性比較 [例(%)]

3 討論

3.1 建立醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式的重要性

眾所周知，精神分裂癥的康復(fù)是一個(gè)終生的過程，已康復(fù)(痊愈)并不意味著病情不會(huì)復(fù)發(fā)。有數(shù)據(jù)表明，精神分裂癥患者首次發(fā)病可有75%臨床痊愈，終身健康只占20%左右[12]，反之有80%的精神分裂癥患者需要長期維持治療，甚至終身治療[12]。目前，絕大多數(shù)患者只有在急性期住院治療，臨床“痊愈”后都居家鞏固治療。急性期住院時(shí)的心理治療、行為治療、工娛治療、健康教育和指導(dǎo)并不能滿足患者康復(fù)的需要,由于家屬及患者缺乏有效的專業(yè)知識(shí)，常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，不懂如何指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況和如何融入社會(huì)，造成患者社會(huì)功能受損，生活能力下降，給家庭和社會(huì)帶來了更大的負(fù)擔(dān)。新的《精神衛(wèi)生法》實(shí)施后，患者有自主住院、出院的權(quán)力，這增加了患者病情反復(fù)的危險(xiǎn)性[13]，目前的精神分裂癥患者居家康復(fù)模式已不能滿足患者的需要。眾多研究[5-9]顯示，醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式幫助患者及家屬更加全面地認(rèn)識(shí)自身疾病需遵醫(yī)囑服藥，故提高社區(qū)精神分裂癥患者的服藥依從性，改善精神癥狀，減少復(fù)發(fā)，提高再就業(yè)率，降低肇事肇禍率，減輕家屬負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪對(duì)社區(qū)精神病具有積極的作用。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪有利于精神分裂癥患者的病情穩(wěn)定，提高患者的服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率

醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式的應(yīng)用，使醫(yī)療護(hù)理工作從院內(nèi)延伸到院外，使社區(qū)及每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為了具有治療及指導(dǎo)作用的場所，使患者及家屬掌握了精神疾病相關(guān)知識(shí)，端正對(duì)疾病的態(tài)度，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，營造和諧的家庭關(guān)系。一方面，我們研究小組成員定期到各個(gè)發(fā)藥點(diǎn)進(jìn)行訪視與溝通，對(duì)患者及家屬定期講解精神疾病知識(shí)，進(jìn)行認(rèn)知行為治療、家庭治療、職業(yè)康復(fù)治療。在每次隨訪中，我們均詳細(xì)詢問患者近一周來是否嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥？睡眠情況？是否出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)？將患者的情況記錄下來，并進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。并鼓勵(lì)患者從做家務(wù)開始，逐漸在家屬陪同下外出勞動(dòng)，空閑時(shí)聽音樂、看電視、讀書報(bào)。在隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者曾因藥物不良反應(yīng)，如：流涎、便秘、體質(zhì)量增加等對(duì)治療失去信心。我們及時(shí)告知他們，藥物的不良反應(yīng)是可以消除的，便秘和體質(zhì)量增加通過運(yùn)動(dòng)及飲食調(diào)節(jié)也能取得較好的效果，消除了患者對(duì)長期用藥和藥物不良反應(yīng)引起的恐懼，使患者正確認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥的重要性。故干預(yù)組的服藥依從性明顯高于對(duì)照組(見表2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，我們對(duì)進(jìn)行了系統(tǒng)理論培訓(xùn)和臨床技能培訓(xùn)的社區(qū)精防醫(yī)生，定期下鄉(xiāng)督導(dǎo)，通過他們將醫(yī)院具有專業(yè)性強(qiáng)的信息正確傳遞給社區(qū)和家庭，使患者出院后仍能夠接受到面對(duì)面的健康指導(dǎo)和監(jiān)督。使他們懂得抗精神病藥物的持續(xù)鞏固治療是防止精神分裂癥復(fù)發(fā)的最重要因素，提高患者的服藥依從性是改善精神分裂癥預(yù)后的關(guān)鍵，故必須連續(xù)服藥和按劑量服藥。通過隨訪，我們知道患者服藥依從性差與患者和家屬相關(guān)知識(shí)缺乏、患者自我管理能力差和精神癥狀影響有關(guān)。本研究中通過醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪1年后，干預(yù)組服藥依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，為干預(yù)組患者的病情穩(wěn)定和降低復(fù)發(fā)率奠定了基礎(chǔ)，與眾多研究[12-17]結(jié)果相一致。

BPRS評(píng)分顯示，干預(yù)組在干預(yù)半年、1年后與入組時(shí)精神癥狀嚴(yán)重程度無明顯變化，而對(duì)照組的精神癥狀有加重的趨勢(shì)，復(fù)發(fā)率明顯高于干預(yù)組(見表1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果證實(shí)予以醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪，能確保醫(yī)師通過信息共享平臺(tái)及時(shí)掌握患者的康復(fù)情況，如發(fā)現(xiàn)病情有變，及時(shí)聯(lián)系社區(qū)精防人員開展針對(duì)性的干預(yù)，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。同時(shí)也反映出精神分裂癥經(jīng)過住院治療臨床痊愈后，經(jīng)過醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪可以延續(xù)出院時(shí)的臨床效果。其原因可能是：一方面，良好的服藥依從性對(duì)病情的鞏固和穩(wěn)定起到了積極作用；另一方面，出院后持續(xù)給予認(rèn)知行為治療、家庭治療、職業(yè)康復(fù)治療，改變了家屬及患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使他們掌握了鞏固維持治療、監(jiān)護(hù)方面的知識(shí)，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了服藥依從性，改善了精神分裂癥患者的癥狀，促使其情緒表達(dá)，使他們對(duì)自己的疾病更加重視，有效能提高了患者的服藥依從性，從而降低了停藥導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。我市是經(jīng)濟(jì)較為落后的地區(qū)，大多數(shù)精神分裂癥患者家庭經(jīng)濟(jì)收入并不富裕，故他們不可能長住醫(yī)院，非常需要有?？浦R(shí)的醫(yī)務(wù)人員來給予他們指導(dǎo)。同時(shí)良好的家庭關(guān)系和家庭支持有利于促進(jìn)患者與社會(huì)接觸，提高了患者的生活技能和社交能力，使患者出院后的生活變得豐富多彩，生活質(zhì)量得到提升，可見醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪有利于精神分裂癥患者的病情穩(wěn)定，提高患者的服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)療模式的發(fā)展，基層醫(yī)療體系將逐漸成為我國醫(yī)療模式的主體。醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式在精神科也在逐漸被提倡并應(yīng)用，該模式充分發(fā)揮醫(yī)院專業(yè)團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)和社區(qū)后續(xù)服務(wù)資源，提高了精神分裂癥患者的自我管理能力，患者的服藥依從性提高，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解加深，摒棄了不良嗜好，并能保持良好情緒，實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)院到家庭照護(hù)的順利過渡，但由于本研究病例只有96例，而隨訪時(shí)間只有1年，我們還將繼續(xù)選擇更多的患者進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪。

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