段沁江 李建華

耳帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus)引起的以侵犯面神經(jīng)為主的疾病，1907年由Ramsey Hunt首先發(fā)現(xiàn)，故又稱為Ramsey Hunt綜合征、Hunt 綜合征[1]、拉姆齊-亨特綜合征或亨特綜合征。該臨床表現(xiàn)包括耳痛、外耳皰疹、面癱和聽力受損等。實(shí)際工作中，部分編碼員對耳帶狀皰疹分型不清，造成編碼錯誤，本文探討耳帶狀皰疹的ICD-10編碼。

1 資料與方法

運(yùn)用病案管理系統(tǒng)綜合查詢功能，檢索出某醫(yī)院2014年1月—2016年12月出院診斷中具有ICD-10編碼為B02.2+出院病案，查閱每份病案的診斷、病人主訴、癥狀、病程記錄和出院記錄等，分析患者疾病類型。運(yùn)用ICD-10編碼規(guī)則核查編碼質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)編碼錯誤情況。

2 結(jié)果

共獲得97份病例，患者年齡最小8歲，最大75歲，平均年齡37.0歲。 97份病例正確編碼70例，錯誤編碼27例，錯誤率達(dá)27.8%(27/97)。錯誤最多的是對Ⅲ型耳帶狀皰疹的編碼，共14例編碼錯誤，錯誤率構(gòu)成比高達(dá)51.9%(14/27)(見表1)，編碼員對疾病分型不清、醫(yī)生書寫臨床癥狀和體征不具體、編碼員未詳細(xì)閱讀病歷資料等也是造成錯編的主要原因(見表2)。

表1 耳帶狀皰疹錯誤編碼統(tǒng)計(jì)

表2 耳帶狀皰疹錯誤編碼原因

3 討論

3.1 耳帶狀皰疹的分型

帶狀皰疹病毒主要以空氣飛沫為媒介，經(jīng)呼吸道粘膜進(jìn)入血液。病毒沿神經(jīng)纖維移至該神經(jīng)所支配的皮膚內(nèi)復(fù)制產(chǎn)生水泡，引起耳及乳突疼痛、外耳道及鼓膜皰疹和面癱。出現(xiàn)內(nèi)耳功能障礙時(shí)，可產(chǎn)生耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。耳帶狀皰疹按疾病嚴(yán)重程度分為3型：Ⅰ型是耳皰疹型，單或雙側(cè)耳廓、外耳道和鼓膜出現(xiàn)皰疹；Ⅱ型是耳皰疹伴周圍性面癱型，Ⅰ型合并同側(cè)周圍神經(jīng)性面癱，大多數(shù)面癱發(fā)生于皰疹出現(xiàn)后的2～3周，少數(shù)可延遲到7～9周；Ⅲ型是內(nèi)耳功能障礙型，又稱為重癥型，在Ⅱ型的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)第Ⅷ對腦神經(jīng)(前庭蝸神經(jīng))癥狀病變，表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀[2]。

3.2 耳帶狀皰疹的編碼特點(diǎn)

耳帶狀皰疹臨床上有多種命名，常見的診斷名稱有“耳帶狀皰疹”、“亨特氏面癱”、 “Ramsey Hunt綜合征”和“Hunt綜合征”等。在ICD-10第三卷查找耳帶狀皰疹編碼，有多個(gè)主導(dǎo)詞可以選擇，但所得結(jié)果有一定差異。以“拉姆齊-亨特病或綜合征”為主導(dǎo)詞，查得編碼為B02.2+G53.0*；以“亨特”為主導(dǎo)詞，查得編碼也是 B02.2+G53.0*；以“皰疹”為主導(dǎo)詞查：皰疹(性)-帶狀-耳部，得到編碼為 B02.2+H94.0*，與前述編碼不同；考慮到耳帶狀皰疹是耳部炎癥的一種形式，以“耳炎”為主導(dǎo)詞查：耳炎-外-見于(由于)-帶狀皰疹，編碼為B02.8+H62.1*，又得到一個(gè)新編碼。

通過ICD-10索引查得耳帶狀皰疹三個(gè)編碼，即B02.2+G53.0*、B02.2+H94.0*和B02.8+H62.1*，劍號均為B02.-。在ICD-10第一卷核對這三個(gè)編碼，B02.-表示帶狀皰疹病毒感染，符合耳帶狀皰疹的病因，所以劍號編碼是正確的。再看三個(gè)星號編碼， G53.0*、H94.0*和H62.1*，G53.0*是“帶狀皰疹后膝狀神經(jīng)節(jié)炎”，膝狀神經(jīng)節(jié)是面神經(jīng)的味覺纖維的胞體所在的神經(jīng)節(jié)，即G53.0*表示面神經(jīng)損害，對應(yīng)耳帶狀皰疹Ⅱ型。核對類目表，H94.0*是聽神經(jīng)損害，對應(yīng)耳帶狀皰疹Ⅲ型；H62.1*是外耳炎，對應(yīng)耳帶狀皰疹Ⅰ型。

以上分析可以看出，通過ICD-10索引查得“拉姆齊-亨特病或綜合征”或“亨特[Hunt]-病或綜合征”的編碼是B02.2+G53.0*，僅指耳帶狀皰疹Ⅱ型。全國高等學(xué)校教材《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》2010年第二版指出：外耳皮膚紅腫、觸痛、有簇狀皰疹(多為帶狀皰疹)、伴同側(cè)周圍性面癱或耳聾、眩暈等表現(xiàn)時(shí)稱Hunt綜合征[3]，即臨床上拉姆齊-亨特綜合征和亨特[Hunt]綜合征包含耳帶狀皰疹Ⅰ～Ⅲ型。也就是說，臨床上拉姆齊-亨特綜合征和亨特[Hunt]綜合征范圍涵蓋外耳、面部和聽力癥狀的Ⅰ～Ⅲ型，即外耳道皰疹、面癱、耳聾三聯(lián)征。而ICD-10的“拉姆齊-亨特病或綜合征”或“亨特[Hunt]-病或綜合征僅指耳帶狀皰疹Ⅱ型。ICD-10與臨床的含義不同，臨床上拉姆齊-亨特綜合征和亨特[Hunt]綜合征范圍更加廣泛。因此要特別注意臨床診斷為“拉姆齊-亨特病或綜合征”或“亨特[Hunt]-病或綜合征”(Ramsey Hunt綜合征或Hunt綜合征)時(shí)，不能僅憑診斷名稱，按照索引查找分類為耳帶狀皰疹Ⅱ型，而要分析是那種類型的耳帶狀皰疹，再根據(jù)具體分型進(jìn)行編碼。

3.3 耳帶狀皰疹的編碼查找

臨床上耳帶狀皰疹的診斷名稱一般不體現(xiàn)分型，編碼時(shí)應(yīng)根據(jù)病人癥狀、體征和病程記錄等，區(qū)分類型。ICD-10給予耳帶狀皰疹星劍號分類，劍號編碼是B02.-，星號根據(jù)不同的受損部位分類。在ICD-10第三卷以主導(dǎo)詞“拉姆齊-亨特病或綜合征”或“亨特[Hunt]-病或綜合征”查找編碼時(shí)，得到的均是B02.2+G53.0*，核對類目表是“耳帶狀皰疹病毒的腦神經(jīng)受損”，屬于耳帶狀皰疹Ⅱ型。對于Ⅰ和Ⅲ型，應(yīng)另選主導(dǎo)詞分別為“耳炎”和“皰疹性”才能查到編碼。

(1)耳皰疹型(Ⅰ型)

查：耳炎-外-見于(由于)-帶狀皰疹B02.8+H62.1*

核對類目表，H62.1*是“帶狀皰疹(B02.8)引起的外耳炎”，編碼符合疾病含義。

(2)耳皰疹伴面癱型(Ⅱ型)

在ICD-10索引中有三種查找方法:

查：拉姆齊-亨特病或綜合征B02.2+G53.0*

查：亨特[Hunt]-病或綜合征(皰疹性膝狀神經(jīng)節(jié)炎) B02.2+G53.0*

查：皰疹(性)-帶狀-膝狀神經(jīng)節(jié)炎 B02.2+G53.0*

核對類目表，G53*是“分類于他處的疾病引起的腦神經(jīng)疾患”，G53.0*是“帶狀皰疹后膝狀神經(jīng)節(jié)炎”，編碼符合疾病含義。

(3)耳皰疹伴面癱及位聽功能障礙型(Ⅲ型)

查：皰疹(性)-帶狀-耳部B02.2+H94.0*

核對類目表，H94.0*是“分類于他處的傳染病和寄生蟲病引起的聽神經(jīng)炎”，編碼符合疾病含義。由于聽神經(jīng)是腦神經(jīng)之一，據(jù)此可以判斷G53*不包含聽神經(jīng)，即耳帶狀皰疹聽神經(jīng)損害不能分類在G53*下。再查：疾患-神經(jīng)-聽 H93.3,顯示在ICD-10類目表中聽神經(jīng)受損分類在第八章“耳和乳突疾病”，而不分類在第六章“神經(jīng)系統(tǒng)疾患”，因此耳帶狀皰癥病毒感染聽神經(jīng)損害編碼為B02.2+H94.0*正確。

耳帶狀皰疹病毒感染呈現(xiàn)從外耳、面神經(jīng)到聽神經(jīng)病情依次遞進(jìn)加重過程，聽神經(jīng)受損是耳帶狀皰疹最嚴(yán)重情況，占總病例的5%～10%[4]。當(dāng)聽神經(jīng)受損時(shí)，外耳、面神經(jīng)也已經(jīng)受損[5]，即耳帶狀皰疹聽神經(jīng)受損(B02.2+H94.0*)涵蓋了面神經(jīng)損害(B02.2+G53.0*)和外耳損害(B02.2+H94.0*)。所以耳帶狀皰疹Ⅲ型包含了Ⅱ和Ⅰ型，編碼Ⅲ型時(shí)，無需附加編碼Ⅱ和Ⅰ型。同理，編碼耳帶狀皰疹Ⅱ型時(shí)，可以省略Ⅰ型編碼。若為了疾病檢索、統(tǒng)計(jì)和科研等需用，可分別將Ⅱ或Ⅰ型作為附加編碼。

3.4 耳帶狀皰疹后遺癥編碼

耳帶狀皰疹具有自愈性，一般預(yù)后較好，但治愈時(shí)間長短不一，與病情嚴(yán)重程度、患者年齡、治療是否及時(shí)、早期是否用激素等因素有關(guān)。病損范圍越廣泛，面肌損傷越嚴(yán)重，預(yù)后相對較差。少數(shù)病情較重或治療不及時(shí)的病人常會產(chǎn)生后遺癥，如病變神經(jīng)痛、感音性耳聾和面癱等。病人因后遺癥就診時(shí)，后遺癥的臨床表現(xiàn)為主要編碼，表示后遺癥情況的編碼作為附加編碼[6]。

如：三叉神經(jīng)痛，查：神經(jīng)痛-三叉G50.0

感音性耳聾，查：聾-感音神經(jīng)性H90.5

面癱，查：癱瘓-面部G51.0

耳帶狀皰疹后遺癥，查：后遺癥-傳染病-特指的NEC B94.8。這幾種情況下，表示耳帶狀皰疹后遺癥編碼的B94.8作為附加編碼。

3.5 與耳單純皰疹的區(qū)別

耳單純皰疹由人類單純皰疹病毒(HSV)所致，病損多位于耳郭、耳周及外耳道口，不侵犯面神經(jīng)和聽神經(jīng)。皮損先為散在性紅斑，繼而轉(zhuǎn)為水皰，半透明狀，成簇分布。皰疹破后干燥結(jié)痂,如無繼發(fā)感染，愈后不留痕跡，多在1～2周內(nèi)自行消退，但可復(fù)發(fā)[7]，與耳帶狀皰疹Ⅰ型臨床表現(xiàn)類似。臨床上也常見 “耳部皰疹”或“外耳道皰疹”這樣的診斷，編碼人員應(yīng)查看病程記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查等，區(qū)分帶狀皰疹和單純皰疹。耳單純皰疹編碼查找：皰疹-單純性-外耳B00.1+H62.1*。

3.6 耳帶狀皰疹相關(guān)疾病編碼

3.6.1 耳帶狀皰疹合并腦炎或腦膜炎帶狀皰疹 部分病人可合并有帶狀皰疹性腦炎或腦膜炎，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度，選擇耳帶狀皰疹或腦部感染作為主要編碼。

查：皰疹(性)-帶狀--腦炎B02.0+G05.1*

查：皰疹(性)-帶狀--腦膜炎B02.1+G02.0*

3.6.2 耳帶狀皰疹合并其他腦神經(jīng)感染 帶狀皰疹病毒主要侵犯面神經(jīng)，常經(jīng)面神經(jīng)累及三叉神經(jīng)(Ⅴ)、聽神經(jīng)(Ⅷ)、舌咽神經(jīng)(Ⅳ)和迷走神經(jīng)(Ⅹ)等腦神經(jīng)，甚至頸叢神經(jīng)，產(chǎn)生不同的皰疹癥候群。當(dāng)病毒侵犯舌咽神經(jīng)(Ⅳ)和迷走神經(jīng)(Ⅹ)時(shí)，咽喉部及軟腭常出現(xiàn)皰疹，迷走神經(jīng)(Ⅹ)受累時(shí)還可發(fā)生嘔吐、心動過緩和暫時(shí)高血壓。例如患者男，55歲，因右面部下頜大片皰疹伴劇痛入院，首發(fā)癥狀為顏面部下頜及口腔頰粘膜、軟腭、舌體均出現(xiàn)皰疹和潰瘍樣膜狀物，發(fā)病第6天出現(xiàn)惡心嘔吐和眩暈，血壓由135/80 mmHg升至165/80 mmHg。由于全身抵抗力下降，發(fā)病后第7天和17天，又誘發(fā)了急性青光眼和支氣管哮喘。臨床診斷為：重度(Ⅲ型)耳帶狀皰疹，三叉神經(jīng)(Ⅴ)、聽神經(jīng)(Ⅷ)、舌咽神經(jīng)(Ⅳ)和迷走神經(jīng)(Ⅹ)損害，急性青光眼和支氣管哮喘?；颊呔裎?，痛不能眠。經(jīng)綜合治療和精心護(hù)理，57 d后基本痊愈出院。隨訪3個(gè)月面癱完全恢復(fù)，聽力損失50 dB未恢復(fù)[8]。

本例患者耳帶狀皰疹(Ⅲ型)，編碼為B02.2+H94.0*。三叉神經(jīng)(Ⅴ)損害，查：皰疹(性)-帶狀--三叉神經(jīng)痛B02.2+G53.0*。聽神經(jīng)(Ⅷ)、舌咽神經(jīng)(Ⅳ)和迷走神經(jīng)(Ⅹ)損害，查：皰疹(性)-帶狀- -神經(jīng)炎、神經(jīng)痛B02.2+G53.0*。以耳帶狀皰疹(Ⅲ型)為主要編碼，其他腦神經(jīng)感染作為附加編碼，可擴(kuò)展G53.0*以區(qū)別不同腦神經(jīng)感染。

3.7 耳帶狀皰疹編碼問題

造成耳帶狀皰疹編碼不正確的原因很多。①臨床人員方面：由于臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院沒有接觸過ICD-10，在住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃中也是一項(xiàng)空白，造成診斷書寫太籠統(tǒng)，如未體現(xiàn)疾病的分型，或未明確指出是耳帶狀皰疹或后遺癥，或籠統(tǒng)診斷為外耳皰疹，未寫清是何種病毒感染。②編碼人員方面：編碼工作人員臨床醫(yī)療知識及ICD-10分類編碼原則和方法未能很好掌握，從而影響了編碼的準(zhǔn)確性。耳帶狀皰疹有多種疾病名稱，一旦臨床給出該疾病另一名稱“膝狀神經(jīng)節(jié)炎”時(shí)，由于缺乏臨床知識而無法編碼。很多編碼員對耳帶狀皰疹臨床分型不了解，對臨床診斷的耳帶狀皰疹、Ramsey Hunt綜合征或Hunt綜合征均編碼為B02.2(劍號)，即帶狀皰疹累及其他神經(jīng)系統(tǒng)。實(shí)際上耳帶狀皰疹侵犯的部位是人體皮膚、粘膜和腦神經(jīng)[9]，病情較輕或感染初期，病毒僅損害外耳皮膚和粘膜(耳帶狀皰疹Ⅰ型)，沒有累及腦神經(jīng)，不能用B02.2(劍號)，因?yàn)樵诰硪恢蠦02.2(劍號)明確是“帶狀皰疹累及其他神經(jīng)系統(tǒng)”。而從索引中查到的B02.8(劍號)是“帶狀皰疹伴有其他并發(fā)癥”，同時(shí)H62.1(星號)“分類于他處的病毒性疾病引起的外耳炎”下面列舉了帶狀皰疹B02.8(劍號)的情況，即ICD-10對耳帶狀皰疹Ⅰ型提供了專門編碼B02.8+ H62.1*，因此耳帶狀皰疹全部分類到B02.2(劍號)是不正確的。

3.8 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高編碼準(zhǔn)確性

3.8.1 醫(yī)師方面 對醫(yī)師進(jìn)行ICD-10相關(guān)知識培訓(xùn)，由病案室選派一名具備編碼技能資格、從事疾病和手術(shù)分類工作的高年資專業(yè)人員對臨床醫(yī)師進(jìn)行ICD-10相關(guān)知識的培訓(xùn)，并納入住院醫(yī)師師資培訓(xùn)計(jì)劃中。使他們了解哪些因素會影響到編碼的準(zhǔn)確性，明白ICD-10編碼不僅僅是要求臨床出具一個(gè)診斷名稱，還應(yīng)保證診斷完整準(zhǔn)確，體現(xiàn)疾病分型。出現(xiàn)多個(gè)疾病時(shí)，醫(yī)師應(yīng)選擇最嚴(yán)重疾病作為主要編碼，盡量保持臨床診斷與國際疾病分類的一致性。

3.8.2 編碼員方面 一是養(yǎng)成閱讀病案的良好習(xí)慣，不單純依賴編碼庫。編碼時(shí)，不單按照病案首頁的診斷編碼，應(yīng)熟讀病案資料，查看病程記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查等，進(jìn)行反復(fù)推敲，綜合分析，力求編碼準(zhǔn)確。二是加強(qiáng)編碼人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)，選派資歷較高的編碼人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)疾病分類編碼，掌握和提高對各種疾病診斷分類編碼技能。再把知識傳授到本科室的每一位編碼人員，共同探討醫(yī)學(xué)解剖、生理病理、臨床診斷及國際疾病分類等相關(guān)專業(yè)知識，提高整體專業(yè)技能水平。三是要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，遇到疑難的、不規(guī)范的診斷名稱，應(yīng)虛心向臨床醫(yī)師請教，查閱專業(yè)書籍或期刊文獻(xiàn)資料，積累經(jīng)驗(yàn)，從而判斷、辨識和修正不規(guī)范診斷。四是鼓勵編碼人員參加國家疾病分類編碼技能水平考試，通過考試找出自身不足，并加以改正，進(jìn)一步提高專業(yè)水平。

耳帶狀皰疹過去被認(rèn)為是一種少見的疾病，近年來有增多趨勢[10]。ICD-10按照分型進(jìn)行星劍號分類，編碼人員要查閱病程記錄，詳細(xì)了解疾病的臨床表現(xiàn)，對耳帶狀皰疹按照臨床表現(xiàn)不同進(jìn)行分型、分類和編碼(見表3)。

表3 耳帶狀皰疹編碼

編碼工作具有較強(qiáng)的專業(yè)性、技術(shù)性和知識性，因此對編碼員也有較高的素質(zhì)要求。要成為一名合格的編碼員必須熟練掌握疾病分類原則，同時(shí)要具備一定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的知識，特別是對臨床常見疾病的手術(shù)方式及治療方法應(yīng)有所了解。另外在編碼工作中也要有嚴(yán)謹(jǐn)、務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。編碼過程中如遇到疑難編碼，編碼員應(yīng)通過查閱病歷、文獻(xiàn)，與臨床醫(yī)生及編碼同事探討，同時(shí)結(jié)合ICD編碼原則及臨床知識確定準(zhǔn)確的編碼，并保證在每次討論后針對該疾病做一詳細(xì)的記錄，包括疾病的別名、譯名、臨床分型、 臨床表現(xiàn)、常用手術(shù)方式等，如此不斷積累經(jīng)驗(yàn)以提高編碼員的編碼水平。

[1] 黃選兆,汪吉寶,孔維佳,等.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:949.

[2] 李 晶,劉秋英,趙文斌,等.耳帶狀皰疹合并前庭功能障礙的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(31):143-144.

[3] 孫維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:155.

[4] 任偉成,任永紅.針灸聯(lián)合中藥治療耳帶狀皰疹引起的周圍性面癱35例[J].四川中醫(yī),2015,33(12):183-184.

[5] 張志梅,李 越,李俊峰.Ramsey-Hunt綜合征1例[J].疑難病雜志,2012,11(8):590.

[6] 劉愛民.病案信息學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014,8:154.

[7] 楊 寧,秦衛(wèi)兵,鐘興明,等.廣東地區(qū)10 531例不孕癥婦女TORCH檢測回顧性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院.2016,16(9):1255-1256.

[8] 孫寶賓,陶 鋒,王孟冬.Ramsay-Hunt綜合征伴多發(fā)性神經(jīng)損害1例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2016,23(4):239-240.

[9] 任偉成,任永紅.針灸聯(lián)合中藥治療耳帶狀皰疹引起的周圍性面癱35例[J].四川中醫(yī),2015,33(12):183-184.

[10] 李淑英,湯 英,趙玉霞.耳帶狀皰疹一例研究分析[J].中外醫(yī)療,2010,29(2):81.