李慧博 郭 彬 蘇 勇 劉炳麟 袁朝霞 鄔貽萍

隨著城市公立醫(yī)院改革的不斷深入，分級診療對三級醫(yī)院定位更加明晰，醫(yī)院發(fā)展模式受到挑戰(zhàn)，破除以藥補醫(yī)機制、降低藥品和醫(yī)用耗材費用、構(gòu)建分級診療服務(wù)模式、推進急慢分治的格局已經(jīng)逐步形成。同時，公立醫(yī)院人事編制制度改革加快推進，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度已經(jīng)成為全社會的共識，各地公立醫(yī)院均開始摒棄以往“收支結(jié)余×提比”的模式，探索新的績效考核體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位人員傾斜，合理拉開收入差距[1]。

顧秀萍[2]學者提出影響國內(nèi)醫(yī)院績效考核分配不公平的原因包括以下幾點：醫(yī)院的文化及價值觀、管理者對績效管理的認知水平、績效考核方案設(shè)計的科學性以及各級人員的執(zhí)行等。最初的績效考核方案中，由于考核分配方案的不合理，績效工資大多流于形式，因此很難體現(xiàn)職工的個人價值。其次，績效考核缺乏有效的監(jiān)督機制，院內(nèi)各部門之間缺乏溝通交流，使得職工的執(zhí)行力低下，即使建立了監(jiān)督部門，在實際操作中也并沒有發(fā)揮其實際作用。由于醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)構(gòu)成復(fù)雜，加之不同類別的崗位人員工作性質(zhì)、業(yè)務(wù)開展范圍、收入渠道不同而出現(xiàn)收入差距，臨床科室特別是手術(shù)科室人員收入與非手術(shù)科室存在差距，與職能后勤崗位的收入差距則更為顯著，因此員工們?nèi)菀桩a(chǎn)生消極情緒。

1 公平理論

公平理論又稱社會比較理論，由美國心理學家亞當斯于二十世紀60年代提出的研究人的動機和知覺的一種激勵理論。該種理論認為職工的工作動機和勞動積極性不僅受自己的絕對報酬( 實際收入) 的影響，而且還受到相對報酬( 即與他人比較的相對收入) 的影響。經(jīng)過比較后，如果覺得報酬不合理，職工會產(chǎn)生不公平感與心里不平衡的現(xiàn)象。因為公平是一種人的主觀感受，職工的整體認知結(jié)果絕大多數(shù)受其自身的主觀感受影響，即使管理層認為與其它醫(yī)院相比自己職工的薪酬水平處在中上游水準，但是這種情況并不一定意味著職工們持相同看法。職工們看待問題的角度因為與管理層不同，所以比較層面也會不同，他們通常會高估自己的投入，低估別人的投入，同時低估自己的收入，高估別人的收入，進而產(chǎn)生不合理收入的感受[3]。

為了保證醫(yī)院績效考核與評價的公平性，必須要科學、合理地制定考核機制，根據(jù)醫(yī)院的自身發(fā)展情況，同時要差別對待不同的工作崗位，以崗位工作為基礎(chǔ)，有針對性地制定工作考核機制，確保每一個崗位的考核機制都能做到公平、合理。

2 績效方案總體思路和框架

某綜合性大型三甲醫(yī)院于2016年10月開始實施績效改革，建立了基于RBRVS評價工作量、DRGs評價核心能力、結(jié)合成本控制和醫(yī)療質(zhì)量與安全考核的績點制績效改革方案，用“組合拳”實現(xiàn)績效分配的公平性和公益性，探索出一套符合醫(yī)院實際、助力醫(yī)院跨越式發(fā)展的績效管理辦法。先計算出臨床醫(yī)技科室的工作量績效與核心能力績效之和作為基本績效，在此基礎(chǔ)上進行成本控制考核和質(zhì)量與安全考核，從而得到科室的最終績效。職能后勤科室參照執(zhí)行?？傮w框架見圖1。

圖1 臨床醫(yī)技科室績點制績效方案總體框架

3 利用績效評價工具保證公平性

3.1 RBRVS，以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率

RBRVS (Resource Based Relative Value Scale)是哈佛大學研究的、用于醫(yī)保支付的醫(yī)師費定價體系，通過比較醫(yī)師服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，計算出每項診療(收費)服務(wù)項目的醫(yī)師績效費[4]。

RBRVS從工作時間、技能和體力付出、知識和復(fù)雜勞動要求、與病人醫(yī)源性風險相關(guān)心理壓力4 個方面評價完成不同診療項目的醫(yī)務(wù)人員勞動付出，這個評價維度的設(shè)計，使得RBRVS 可以作為一個比較公平的、從多個維度評價醫(yī)務(wù)人員工作量績效的工具，符合深化醫(yī)改要求的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的績效分配原則[5]。

RBRVS績點值設(shè)計原則：①必須為醫(yī)務(wù)人員親自操作的技術(shù)性項目；②藥品、材料、血液項目不予計算；③風險性及技術(shù)含量高的項目，績效績點高，反之則低；④單位工作量耗費人力價值多的項目，績效績點高，反之則低；⑤參照現(xiàn)行醫(yī)療收費價格和收費項目扣除直接成本后按照一定費率推算。

RBRVS的優(yōu)勢：直觀地體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，調(diào)動員工的積極性，提高工作效率；使得員工醫(yī)療技術(shù)意識增強，主動提升醫(yī)療水平；績效與材料、藥品收入完全脫鉤，促進醫(yī)藥分開；脫離現(xiàn)行定價系統(tǒng)的束縛，一些無法收費的醫(yī)療服務(wù)(如導(dǎo)診)也可以依據(jù)上述原則設(shè)置績點，更加公允地評價醫(yī)務(wù)人員勞動付出。

RBRVS的劣勢：非手術(shù)科室直接執(zhí)行的、列入收費價表的診療項目較少，導(dǎo)致非手術(shù)科室績效偏低；目前的收費項目無法涵蓋醫(yī)療全過程(病歷書寫、下醫(yī)囑)，對醫(yī)務(wù)人員的評價存在空白；不考慮最終的治療效果和質(zhì)量；成本控制不夠直接。

3.2 DRGs，疾病診斷相關(guān)分組

DRGs (Diagnosis Related Groups)是一種病人分類的方案。它的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。主要根據(jù)病人的年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)、操作、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)等因素把病人分入相關(guān)DRGs組，并根據(jù)疾病組的復(fù)雜程度和消耗資源的程度賦予相對權(quán)重(RW值)[6]。DRGs在績效方案中主要用于評價核心能力，DRGs組的相對權(quán)重(RW值)即為核心能力績點值。 基于DRGs的核心能力績效考核對公立醫(yī)院強化公益性和提高業(yè)務(wù)能力、提升醫(yī)院精細化管理水平以及實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展具有重要意義[7]。

DRGs優(yōu)勢：通過DRGs組相對權(quán)重設(shè)置，可實現(xiàn)臨床科室間橫向比較，更有利于體現(xiàn)績效分配的公平性；推動臨床科室主動優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、提升診療水平；促進臨床醫(yī)師建立DRGs組管理的理念，為無縫銜接DRGs組醫(yī)保控費和醫(yī)療質(zhì)量管理做準備。

DRGs劣勢：DRGs組的概念比傳統(tǒng)的病種概念更抽象，臨床科室對新管理方法接受程度較低；難度系數(shù)設(shè)置與區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平有關(guān)；受限于病案首頁填寫質(zhì)量，對病案首頁質(zhì)控管理能力要求較高。

3.3 RBRVS和DRGs的權(quán)重分配

通過對兩種評價工具的優(yōu)勢、劣勢分析，可見RBRVS更加適合評價手術(shù)科室、護理和醫(yī)技科室，而DRGs更適合評價非手術(shù)科室。因此，在績效方案設(shè)計中，科學設(shè)置各系列RBRVS和DRGs的權(quán)重，適當提高非手術(shù)科室DRGs組績點值的單位價值，體現(xiàn)績效分配的公平性。

4 從考核機制上保證公平性

劉治君等[8]學者提出考核機制是績效分配體系的靈魂所在，科學的績效考核機制不僅可以促進醫(yī)院實施合理的績效分配，還能充分發(fā)揮績效的激勵和約束功能。醫(yī)院不同專業(yè)的復(fù)雜性和交互性決定了有些科室績效難以量化考核，手術(shù)科室和非手術(shù)科室的績效分配是否合理體現(xiàn)，職能和后勤崗位的績點制設(shè)定缺乏科學依據(jù)等問題都給績效改革方案增加了難度。因此本方案從更客觀、公平、公正角度建立基于崗位特性、資質(zhì)能力而非身份的績效考核體系，從而加強員工對考核工作的認可度，推動績效考核工作順利運行。

4.1 利用信息化手段細化考核單元

將臨床醫(yī)技科室分為手術(shù)科室、非手術(shù)科室、門診科室、醫(yī)技科室，另外將重癥醫(yī)學科、急診科、麻醉手術(shù)科、介入放射科、內(nèi)鏡診療中心、血液凈化中心設(shè)為平臺科室，依據(jù)平臺科室工作性質(zhì)、強度、難度風險和技術(shù)含量等因素適當提高同一類技術(shù)操作項目的績點單位價值。

充分利用現(xiàn)有的信息化手段和信息平臺，細化考核單元，醫(yī)護分開核算。建立醫(yī)療組長制，醫(yī)師績效以醫(yī)療組為考核分配的基本單元；護士績效以護理單元為考核分配的基本單元[9]；醫(yī)技科室績效以單機檢查組為考核分配的基本單元。

職能后勤科室以崗位職責履行為基礎(chǔ)，以工作量、工作強度、技術(shù)風險、工作執(zhí)行力為主要評價尺度，進行分檔考核。

4.2 成本控制考核

績點制績效改革改變既往以經(jīng)濟收益為主導(dǎo)的績效分配模式，放棄收支結(jié)余直接提比的績效核算方法，但是并不意味著成本控制將無足輕重，正相反，控制適當?shù)倪\營成本更符合新醫(yī)改要求。

本績效方案采用收支比考核法，依據(jù)科室歷史運營情況科學設(shè)定收支比合理波動范圍，實現(xiàn)對科室運營成本的精準管控，科室當月收支比完成情況直接兌現(xiàn)獎懲至科室績效總額。

所有科室均應(yīng)按照各自工作分工和職能劃分承擔成本控制任務(wù)，科室成本控制更加科學合理，同時為保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，洗手液、消毒液等臨床必備醫(yī)用物資將不列入科室支出，實行定額配置；為支持學科核心能力培育，對科室新購入的設(shè)備設(shè)定試運行期，試運行期內(nèi)設(shè)備收入和折舊費不計入科室收支比考核，為學科發(fā)展預(yù)留出足夠空間。

4.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全考核

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安全和身心健康，是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。因此，績效分配方案中必須將醫(yī)療質(zhì)量與安全考核放在優(yōu)先評價位置。

本績效方案根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(國家衛(wèi)計委令2016第10號)制定了《醫(yī)療質(zhì)量與安全違規(guī)處罰管理規(guī)定》，各相關(guān)職能部門每月對各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作進行日?？己斯芾怼？己私Y(jié)果與績效掛鉤，明確責任到醫(yī)療組、護理單元或個人，每月落實扣罰。

4.4 設(shè)立公共績效，科室進行二次分配

醫(yī)院廣大干部職工對改革方案的認同感是績效改革成功與否的關(guān)鍵所在，有研究顯示，醫(yī)院職工對科室績效二次分配滿意度偏低[10]，所以在做好院級層面的績效分配方案設(shè)計的同時，科室層面的二次分配方案設(shè)計顯得尤為重要。

科室績效二次分配方案要以科室不同崗位人員所完成的工作量和工作質(zhì)量為主要依據(jù)，充分體現(xiàn)工作業(yè)績、實際貢獻、責任風險和科室內(nèi)部管理責任等因素。要充分發(fā)揮科室民主管理的作用，在科室二次分配領(lǐng)導(dǎo)小組組織下，經(jīng)科室全體工作人員共同討論通過后方可施行。

為保證科室內(nèi)部分配公平，強化醫(yī)護協(xié)調(diào)配合，本績效改革方案中專門設(shè)定了一定比例的科室公共績效，由科室全體醫(yī)護人員共同分配，依據(jù)科室工作人員內(nèi)部管理職責分工，按照承擔的科室管理、質(zhì)量控制和科研教學等管理職責綜合確定科室專項管理績效分配標準，充分保障科室內(nèi)部管理職責的執(zhí)行和落實。

職能后勤科室參照臨床科室二次分配辦法，按照工作崗位、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量進行二次分配。

4.5 建立磋商機制和試運行機制

為科學合理地確定診療項目的RBRVS績點值、DRGs疾病組的RW值，績效改革專項工作組定期組織相關(guān)專家和科室主任，結(jié)合不同時期醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和實際情況，共同討論和修正績點值，保證時效性、合理性和公平性。

為保證績效改革工作的平穩(wěn)有序推進，本次績效改革設(shè)定為期6個月的試運行期，在試運營期間績效改革專項工作組對考核標準流程和改革方案設(shè)計再次進行深入論證和測算，積極聽取各方意見建議，持續(xù)改進。同時組織全院范圍內(nèi)的臨床醫(yī)技科室走訪調(diào)研和業(yè)務(wù)培訓，做好政策解讀和管理工具培訓，為改革方案順利實施打下基礎(chǔ)。

5 結(jié)果

將醫(yī)院崗位劃分為醫(yī)生、技師、護士、行管、藥師和后勤崗位，將績效改革方案運行前與試運行結(jié)束后各個崗位的績效分配進行比較(見表1)，可以看出與舊方案相對比，每個崗位的月均績效均有所增加；增加最多的為醫(yī)生崗位；增加最少的為技師崗位。從增長率來看，行管崗位和后勤崗位的增長最快，平均增長率為36.7%。從相對比例來看，以醫(yī)生崗位平均績效為1，績效改革后，技師崗位績效的相對比例下降了0.03，護士崗位和藥師崗位相對績效提高了0.01，行管和后勤人員的相對比例則分別增加了0.07和0.06。改革后績效水平普遍提升，增加員工的獲得感；同時，利用RBRVS和DRGs等績效評價工具，糾正了以往醫(yī)技科室過高、行管和后勤科室過低的情況，最大限度保證醫(yī)院每位職工的付出與績效成正比，體現(xiàn)公平性，提高了員工滿意度(見表1)。

表1 醫(yī)院各崗位人均績效變化 (元)

6 討論

外部公平，即醫(yī)院的整體薪酬水平必須充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體薪酬水平和薪酬實踐趨勢。外部公平性常常受制于國家政策、法規(guī)、經(jīng)濟發(fā)展水平、地區(qū)和文化的因素，而內(nèi)部公平性與醫(yī)院的績效評價方法高度相關(guān)，領(lǐng)導(dǎo)對公平性的認識、員工對現(xiàn)狀的滿意度以及對公平性的認識都會影響到醫(yī)院的績效管理。一套科學合理的績效考核分配體系，既需要滿足實現(xiàn)醫(yī)院管理目標的要求，又要滿足內(nèi)部公平性的需要[11]。

要建立這樣一套考核體系，則需要全院有共同的價值觀和對公平性一致的認識，即不僅僅滿足管理層面認知的公平性，還需要公認的公平合理性。人們對于公平性的認識是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、個人價值觀的改變而變化的，公立醫(yī)院進行績效改革，要從本質(zhì)上體現(xiàn)以人為本、優(yōu)勞優(yōu)得的原則，不僅滿足職工合理的物質(zhì)需求，還需要給予職工物質(zhì)以外的精神激勵。醫(yī)院是接受教育程度較高的知識分子的聚集地，因此職工不僅僅關(guān)注自身的物質(zhì)利益，還會注重個人的職業(yè)生涯規(guī)劃和發(fā)展前景[12]。

本方案同既往績效分配方案相比最大的優(yōu)點便是評價方法的科學性和直觀性，由收支結(jié)余制向工作績點制轉(zhuǎn)變，通過引入RBRVS和DRGs等國際通用的績效評價工具，相互取長補短，更加科學地衡量收治疾病和手術(shù)操作的復(fù)雜程度和技術(shù)含量，在多勞多得的基礎(chǔ)上更加彰顯優(yōu)勞優(yōu)得，醫(yī)務(wù)人員勞動價值將得到更合理的體現(xiàn)；績效分配主體由現(xiàn)行的以科室為單位向科室分配主導(dǎo)下的醫(yī)療組、護理單元和單機操作組轉(zhuǎn)變，通過科室分類和崗位細分，考核評價主體更加細化，績效標準設(shè)置更加科學，績效導(dǎo)向作用更加明確。另外，設(shè)定一定比例的公共績效進行科室二次分配，也是確?？剖覂?nèi)部公平性的一種有效手段。

績效改革工作是一項貫穿醫(yī)院發(fā)展全局、涉及職工切身利益的重大工作，因此必須充分調(diào)研，反復(fù)測算，全員參與，接受監(jiān)督；同時必須按照PDCA循環(huán)的原則持續(xù)改進，保證績效分配的公平性。

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