王 麗，文新強(qiáng)，張文軻，呂淑蘭，楊筱鳳，李 芬，白 娥

(1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710061；2. 兵器工業(yè)521醫(yī)院，陜西西安 710065；3. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東青島 266555)

隨著人們婚育觀念的改變及二胎政策的實施，高齡(≥35歲)有生育要求的女性逐漸增多，年齡的增加導(dǎo)致女性生育能力下降，如何使高齡女性成功受孕已成為越來越多臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點問題。排卵后血管侵入顆粒細(xì)胞層，黃體毛細(xì)血管網(wǎng)形成，黃體顆粒細(xì)胞內(nèi)膽固醇增加，合成大量孕激素并得以釋放到血液循環(huán)中。孕激素是妊娠建立和維持必不可少的甾體激素，其與子宮內(nèi)膜孕激素受體結(jié)合，使增殖期內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，為受精卵著床和發(fā)育做準(zhǔn)備，還可誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增生、分化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化反應(yīng)。本文采用三維能量多普超聲檢測黃體血流及血管參數(shù)，以評價黃體功能及其在高齡女性妊娠中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2016年1月至2017年7月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的高齡女性464例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～40歲；②在本院婦產(chǎn)科超聲監(jiān)護(hù)室行監(jiān)測且排卵正常；③基礎(chǔ)性激素檢測顯示卵巢功能正常；④無生殖道器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)或雙側(cè)輸卵管不通；②免疫因素導(dǎo)致的不孕癥；③男方精液異常。選擇同期計劃妊娠排卵正常<35歲的女性436例為對照組，年齡22～33歲，平均(28.12±8.69)歲。記錄所有研究對象的年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等基本資料。

1.2方法

1.2.1性激素檢查 所有患者于月經(jīng)周期第2～4天空腹抽血查血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、催乳素(prolactin，PRL)、雌二醇(estradiol, E2)、孕酮(progesterone, P)、睪酮(testosterone, T)。

1.2.2超聲檢查 排卵監(jiān)測：使用美國GE Voluson E6/E8彩色多普勒超聲機(jī)于月經(jīng)第9日開始監(jiān)測卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜生長情況，距宮底約1 cm處測量子宮內(nèi)膜前后層厚度。內(nèi)膜分型包括：A型宮腔線、前后子宮內(nèi)膜功能層與基底層分界線均清晰可見；B型介于A型和C型之間；C型三線征不明顯[1]。排卵征象包括：優(yōu)勢卵泡形態(tài)皺縮或消失，周邊有環(huán)狀血流信號，子宮直腸陷凹有液性暗區(qū)。

黃體血流檢測：分別于排卵后第1天、排卵后第7～9天(胚胎著床窗口期)檢測黃體血流，黃體血流分級參照Adler血流分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：0級，內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號；1級，線狀血流3支或星點狀血流；2級，短棒狀或條狀血流3支；3級，半環(huán)狀或環(huán)狀血流(圖1)。啟動三維能量多普勒模式，調(diào)節(jié)取樣框的位置和大小，進(jìn)入虛擬計算機(jī)輔助分析(virtual organ computer-aid analysis, VOCAL)程序，使用手動模式勾畫黃體輪廓，由VOCAL軟件算出黃體體積(volume, V)、血管形成指數(shù)(vascularization index, VI)、血流指數(shù)(flow index, FI)以及血管形成-血流指數(shù)(vascularization flow index, VFI)。對于妊娠者在排卵后第5～6周用VOCAL軟件計算妊娠黃體V、VI、FI、VFI。以上檢查均由同一醫(yī)師操作，數(shù)據(jù)測量3次后取平均值。

圖1 黃體血流分級Fig.1 Classification of blood flow in corpus luteum

1.2.3妊娠檢查 排卵后第15天抽血查β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, β-hCG)以確定是否生化妊娠，排卵后第5～6周行超聲檢查，若子宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊、胚芽或原始心管搏動確定為臨床妊娠。

2 結(jié) 果

2.1兩組基礎(chǔ)資料的比較兩組患者BMI、月經(jīng)周期、經(jīng)期、基礎(chǔ)性激素各項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較Tab.1 Comparison of basic data of the patients between the two groups

2.3兩組黃體血流的比較兩組患者排卵后第1天黃體血流分級經(jīng)Fisher確切概率法檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.982)，但研究組排卵后第7～9天黃體血流分級較對照組顯著降低(χ2=15.185，P=0.002，圖3)。兩組患者排卵后第1天黃體V、VI、FI、VFI及排卵后第7～9天黃體V比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但研究組排卵后第7～9天黃體VI、FI、VFI均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4兩組妊娠情況的比較研究組生化妊娠率和臨床妊娠率分別為16.38%(76/464)、9.05%(42/464)，顯著低于對照組的23.17%(101/436)、19.04%(83/436)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為6.552、18.738，P值分別為0.010、0.000)。研究組生化妊娠流產(chǎn)率為7.33%(34/464)，顯著高于對照組的4.13%(18/436)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.226，P=0.040，圖4)。

圖2 兩組患者卵泡和子宮內(nèi)膜生長情況的比較Fig.2 Comparison of follicles and endometrium of the patients between the two groups

圖3 兩組患者黃體血流分級的比較Fig.3 Comparison of corpus luteum blood flow grade of the patients between the two groups

表2 兩組患者黃體體積和血管參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of corpus luteal volume and vascular parameters of the patients between the two groups

圖4 兩組患者妊娠情況的比較Fig.4 Comparison of pregnancy of the patients between the two groups

2.5生化妊娠流產(chǎn)組和臨床妊娠組的比較兩組患者中生化妊娠流產(chǎn)組黃體V、VI、FI、VFI均顯著低于臨床妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖5、表3)。

3 討 論

眾所周知，女性生殖能力隨著年齡增加逐年下降，且35歲之后呈直線下降趨勢。高齡女性生育面臨的問題包括卵泡數(shù)量減少、卵子數(shù)量和質(zhì)量下降、非整倍體率增加、妊娠率和活產(chǎn)率下降、流產(chǎn)率高[3-4]。

卵巢在月經(jīng)中期內(nèi)源性LH峰的誘導(dǎo)下發(fā)生排卵，排卵后殘留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性喪失，卵泡膜血管侵入顆粒細(xì)胞層，新生血管大量形成，最終分化成充滿毛細(xì)血管網(wǎng)的黃體組織。正常的黃體功能在胚胎著床和維持妊娠中起重要作用。目前，黃體支持主要用于輔助生殖技術(shù)、先兆流產(chǎn)等方面[5]。黃體合成分泌的孕激素通過以下途徑在妊娠的建立和維持中發(fā)揮作用：①促使子宮內(nèi)膜在雌激素作用的增生期基礎(chǔ)上向分泌期轉(zhuǎn)化，為受精卵植入做好準(zhǔn)備；②降低子宮平滑肌的興奮性及子宮對縮宮素的敏感性，減少子宮收縮；③妊娠后調(diào)解母-胎界微環(huán)境，促進(jìn)母-胎界面的免疫耐受，防止胚胎排斥[6]。

圖5 VOCAL軟件計算黃體V和血管參數(shù)Fig.5 VOCAL software to calculate corpus luteum volume and vascular parameters (arrows mark corpus luteum)

表3 生化妊娠流產(chǎn)和臨床妊娠患者黃體體積和血管參數(shù)的比較Tab.3 Comparison of corpus luteal volume and vascular parameters of the patients with biochemical pregnancy abortion and clinical pregnancy

若卵子受精并成功妊娠，黃體在胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的hCG作用下繼續(xù)生長成為妊娠黃體，妊娠黃體形成后，其所在卵巢內(nèi)新生血管增多、擴(kuò)張，血流灌注明顯增加，圍繞在黃體周圍血管更為顯著，血流阻力減小。因此，應(yīng)用高頻探頭較易在黃體周圍獲得彩色血流信號，此為應(yīng)用彩色多普勒超聲檢出的關(guān)鍵，也是妊娠狀態(tài)觀察黃體血流及檢測血液動力學(xué)參數(shù)的基礎(chǔ)。經(jīng)陰道三維能量多普超聲可檢測微小血管、低速度血流，立體地顯示器官的血管走形，將組織器官血管分布的顯示擴(kuò)展到三維空間，且彩色血流直方圖可減少主觀判斷造成的誤差[7]。本研究通過觀察高齡女性和<35歲女性黃體血流和血管參數(shù)的變化，分析了其在妊娠中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組黃體血供和血管指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，主要表現(xiàn)為排卵后第7～9天黃體血流分級降低和黃體VI、FI、VFI顯著降低，提示高齡女性排卵后第7～9天(胚胎著床窗口期)黃體血供減少可能影響子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠率下降。

研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期黃體分泌的孕酮可維持妊娠，黃體功能不足時可延遲植入期子宮內(nèi)膜發(fā)育，引起妊娠早期自然流產(chǎn)[8-9]。本研究分析了兩組中臨床妊娠與生化妊娠流產(chǎn)患者黃體體積及血管指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者中生化妊娠流產(chǎn)組黃體V、VI、FI、VFI均顯著低于臨床妊娠組(P<0.05)，說明黃體體積小、血供減少可能導(dǎo)致黃體功能不全，與生化妊娠流產(chǎn)有關(guān)。妊娠黃體血流豐富，原來纖細(xì)的彩色血流束明顯增粗，流速增加，舒張期血流成分豐富。黃體的血流灌注情況很大程度上反映了黃體的功能，超聲在觀察妊娠黃體血流灌注方面具有優(yōu)勢。目前，國內(nèi)外已有關(guān)于通過黃體形態(tài)、平均直徑、血流阻力指數(shù)及峰值流速作為黃體功能量化評價指標(biāo)的相關(guān)報道。BOURNE等于1996年研究發(fā)現(xiàn)，自然排卵周期中黃體邊緣血管的血流速度與血中孕激素濃度密切相關(guān)；TAMURA等[10-11]于2008年研究發(fā)現(xiàn)，黃體血流與其功能有關(guān)。文獻(xiàn)報道黃體功能不全是導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良結(jié)局的因素之一，與不孕或流產(chǎn)有關(guān)，通過給予相關(guān)治療可改善黃體血供。陳雨驟等[12]采用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲對早期宮內(nèi)妊娠者的黃體進(jìn)行檢測以判斷預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常早孕組黃體血供豐富，血管化指數(shù)最高。張婷等[13]觀察了經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲對早期宮內(nèi)妊娠黃體的檢測在判斷妊娠預(yù)后的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常早孕組VI、FI、VFI均顯著高于先兆流產(chǎn)組和難免流產(chǎn)組。我們的前期研究發(fā)現(xiàn)，黃體血供豐富者輸卵管妊娠保守治療所需時間長，療效差[14]。以上結(jié)果均提示，黃體血流與妊娠和胚胎發(fā)育密切相關(guān)，與本文研究結(jié)果相似。

綜上所述，高齡女性胚胎著床窗口期黃體血供減少，可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，進(jìn)而引起妊娠率降低，且無論高齡與否，生化妊娠流產(chǎn)者易出現(xiàn)黃體血供減少，導(dǎo)致妊娠失敗。目前，對于黃體功能不全的評價尚無統(tǒng)一、準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于孕酮生成受LH脈沖影響而呈脈沖式分泌，因此本研究未比較兩組患者血中孕酮水平。此外，高齡女性生育力下降與卵子質(zhì)量下降、染色體非整倍體增加等多種因素有關(guān)。本研究結(jié)果為此類人群妊娠率下降提供了新思路，其結(jié)論有待進(jìn)一步研究。

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