吳建順，曹得勝，保小花

(青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000)

重癥急性胰腺炎是臨床急診科及重癥醫(yī)學(xué)科十分常見的一種高兇險(xiǎn)急腹癥，起病較急，發(fā)展迅速，預(yù)后差、并發(fā)癥多，在其病變早期即可引起全身性的炎性反應(yīng)綜合征，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，增加治療困難，這也是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)重要原因[1]。腸道黏膜屏障功能損傷以及免疫功能紊亂與重癥急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此有效恢復(fù)患者腸道黏膜屏障功能和免疫功能對改善重癥急性胰腺炎預(yù)后具有重要意義[2]。在臨床治療中，常規(guī)西醫(yī)治療往往達(dá)不到滿意效果，而應(yīng)用中醫(yī)藥輔助治療被廣泛接受并推廣。2014年1月—2017年6月我院在對重癥急性胰腺炎的臨床常規(guī)治療中給予通腑清胰方輔助治療，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院進(jìn)行治療的60例重癥急性胰腺炎患者，均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[3]關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡18～70歲；病變發(fā)生至入院治療時(shí)間<72 h；表現(xiàn)為上腹部肌緊張、壓痛、腹脹，腸鳴音變?nèi)跎踔料?；腹部可見包塊，腰肋部、臍周偶爾可見皮下淤斑征；伴一個(gè)或多個(gè)臟器功能損傷；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分≥8分；Balthazar CT分級評分≥4分；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除過敏體質(zhì)者；哺乳或孕期者；手術(shù)指征十分明確者；伴嚴(yán)重慢性臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、腫瘤者；炎性腸道疾病者；依從性差，不能配合治療者；中斷治療或研究資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對照組30例，男17例，女13例；年齡25～62(46.1±3.3)歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間7～62(19.4±2.7)h；APACHEⅡ評分8～24(16.8±2.0)分；Balthazar CT分級評分4～8(6.1±1.3)分。觀察組30例，男18例，女12例；年齡24～64(46.3±3.1)歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間6～63(19.2±2.4)h；APACHEⅡ評分9～22(16.7±1.8)分；Balthazar CT分級評分4～9(6.3±1.2)分。2組患者性別、年齡、發(fā)病至入院治療時(shí)間、APACHEⅡ評分以及Balthazar CT分級評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者給予臨床常規(guī)治療，治療包括禁食、禁水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、解痙、止痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸外營養(yǎng)支持、降低胰液分泌等。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予通腑清胰方劑治療，方劑組成：黃連10 g、厚樸15 g、柴胡12 g、澤瀉15 g、茵陳15 g、延胡索10 g、丹參20 g、甘草10 g、烏藥10 g、枳實(shí)10 g、赤芍15 g、白術(shù)15 g、姜黃10 g、茯苓10 g、生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)、大黃12 g(后下)、砂仁6 g(后下)、蘆薈粉9 g。上述藥物冷水浸泡半小時(shí)后常規(guī)煎煮2次，取混合藥液分3次經(jīng)胃管注入，連續(xù)治療10 d。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效：治療結(jié)束后患者排便、排氣恢復(fù)，腹脹腹痛完全消失，腸鳴音次數(shù)大于4次/min，腹內(nèi)壓小于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效：治療結(jié)束后患者排便、排氣基本恢復(fù)，腹脹腹痛有所減輕，腸鳴音次數(shù)大于2次/min，腹內(nèi)壓小于16 mmHg；無效：治療結(jié)束后各項(xiàng)癥狀體征無明顯變化甚至加重，患者無排便、排氣，無腸鳴音或次數(shù)小于2次/min，腹內(nèi)壓無下降甚至升高[4]。②腸道黏膜屏障功能和免疫功能：分別于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血，檢測腸道黏膜屏障功能指標(biāo)血清淀粉酶、D-乳酸、二胺氧化酶、血漿內(nèi)毒素含量和免疫功能指標(biāo)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)細(xì)胞比例。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組腸道黏膜屏障功能指標(biāo)比較 2組治療前腸道黏膜屏障功能各檢測指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各檢測指標(biāo)均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組下降程度明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后腸道黏膜屏障功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組免疫指標(biāo)比較 2組治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及Treg水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組CD4+、CD4+/CD8+以及Treg水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，CD8+明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善程度明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組治療前后各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

重癥急性胰腺炎病死率較高，占急性胰腺炎的10%～20%[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體腸道黏膜屏障功能損傷是引起重癥急性胰腺炎級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵所在，有效控制腸道黏膜屏障功能損傷并恢復(fù)其正常狀態(tài)，對促進(jìn)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后有積極意義[6]。血清淀粉酶是臨床診斷重癥急性胰腺炎常用生化指標(biāo)；二胺氧化酶是一種高活性酶，主要存在于腸黏膜上層絨毛細(xì)胞的胞質(zhì)中，當(dāng)腸黏膜細(xì)胞受到傷害或壞死后其可釋放到達(dá)血液，因此對其含量檢測可敏感反映出重癥急性胰腺炎腸黏膜損傷程度[7-8]。腸黏膜的通透性可反映其功能狀態(tài)以及完整性，腸黏膜通透性升高時(shí)，腸道D-乳酸能經(jīng)由損傷腸道黏膜到達(dá)血液循環(huán)系統(tǒng)，可作為腸道黏膜通透性檢測的標(biāo)志物，同時(shí)血清內(nèi)毒素也是臨床對腸道黏膜通透性進(jìn)行有效判斷的主要指標(biāo)[9]。另外機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降是引起重癥急性胰腺炎患者感染并導(dǎo)致其高病死率的重要原因[10]。T淋巴細(xì)胞亞群中CD4+和CD8+兩者具有相互協(xié)調(diào)和相互制約作用，可對機(jī)體免疫應(yīng)答進(jìn)行共同調(diào)節(jié)，其比例處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，一旦比例失衡則極易引起機(jī)體免疫功能紊亂，引起相應(yīng)的機(jī)體免疫病理改變，因此CD4+/CD8+比值可敏感反映免疫狀態(tài)[11]。Treg是T細(xì)胞亞群中具有負(fù)向免疫調(diào)控效果的一種，其是反映重癥急性胰腺炎病變程度敏感指標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)將重癥急性胰腺炎歸于“結(jié)胸”“脾心痛”等范疇，認(rèn)為其發(fā)展可導(dǎo)致氣血逆亂以及臟腑衰敗等危癥，因此臨床治療多是給予苦寒通腑清下藥，以瀉腸胃邪熱積滯[12]。我院所用通腑清胰方中所含大黃、枳實(shí)和厚樸具有通腑瀉熱功效；黃連和蘆薈可清熱解毒；赤芍及柴胡對解除少陽之邪作用顯著；茯苓、白術(shù)、砂仁、澤瀉和茵陳具有化中焦之濕的功效；烏藥、姜黃和延胡索則具有散寒、行氣、止痛作用；丹參配以赤芍可發(fā)揮涼血、散瘀、止痛效果；生龍骨和牡蠣潛肝陽，甘草則緩急止痛可調(diào)和諸藥。上述藥物配伍應(yīng)用，可共同發(fā)揮通里攻下、清熱解毒以及活血化瘀效果[13-14]。相關(guān)研究證實(shí)，通腑清胰方在活血化瘀的基礎(chǔ)上可調(diào)節(jié)血漿TXA2和 PGI2比例，抑制微小血栓形成，從而有效改善機(jī)體腸黏膜血液循環(huán)，以達(dá)到保護(hù)因缺血再灌注而引起的腸黏膜損傷的目的[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組；2組治療后腸道黏膜屏障功能各檢測指標(biāo)和CD8+均明顯低于治療前，CD4+、CD4+/CD8+以及Treg水平均明顯高于治療前，且觀察組各指標(biāo)改善程度均明顯高于對照組。說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予重癥急性胰腺炎患者通腑清胰方輔助治療可提高臨床治療效果，其作用機(jī)制可能與保護(hù)患者腸道黏膜屏障功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力有關(guān)。

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