李紅妮，付成保，閆玲玲，李 輝

(陜西省西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病之一，其已成為我國病死率最高的腦血管疾病，其中30%～40%患者可繼發(fā)便秘，且超過90%屬于慢傳輸型便秘[1]。腦卒中后慢傳輸型便秘患者生活質(zhì)量較其他患者顯著下降，在導致抑郁焦慮情緒產(chǎn)生的同時，嚴重影響疾病康復進程，亦是導致疾病復發(fā)的主要誘因之一[2]。目前西醫(yī)對于腦卒中后慢傳輸型便秘患者并無特效治療手段，主要采用導泄、促胃腸動力藥物進行對癥干預，但總體癥狀改善效果欠佳，長期應用不良反應明顯[3]。中醫(yī)針刺治療各種繼發(fā)性便秘具有悠久歷史，在緩解相關癥狀體征、提高生活質(zhì)量及改善遠期預后方面效果確切[4]。2014年6月—2016年12月筆者觀察了疏肝調(diào)氣配穴針刺治療卒中后慢傳輸型便秘療效及對氧化應激指標、胃腸激素水平的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治卒中后慢傳輸型便秘患者80例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中卒中診斷及《中國慢性便秘診治指南(2013年,武漢》[6]慢傳輸型便秘西醫(yī)診斷標準和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中醫(yī)診斷分型標準，年齡50～75歲，患者及家屬均對本研究知情同意；排除入組前4周應用研究相關藥物、其他瀉藥及促胃腸動力藥物者，無法耐受針刺者，腸易激綜合征者，其他原因導致便秘者，凝血功能障礙、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者，藥物過敏者，臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組40例，男27例，女13例；年齡53～74(62.71±5.42)歲；病程6～21(13.48±2.90)個月；卒中類型：腦梗死23例，腦出血17例。觀察組40例，男29例，女11例；年齡51～73(62.64±5.38)歲；病程6～23(13.60±2.94)個月；卒中類型：腦梗死22例，腦出血18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予乳果糖(北京韓美制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20065730，規(guī)格60 mL)口服，30 mL/次，1次/d。觀察組在此基礎上加用疏肝調(diào)氣配穴針刺治療，即選取膻中、氣海、天樞、內(nèi)關、公孫及太沖穴，保證膀胱排空后放置仰臥位進行針刺，針灸針長度40 mm，直徑0.35 mm，其中膻中和氣海刺入20～30 mm，天樞刺入35～40 mm，內(nèi)關刺入以感觸電為宜，而公孫和太沖則刺入15 mm，每次留針30min，1次/d。2組均治療6周后觀察療效。

1.3觀察指標 ①依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]對面色暗淡、頭暈心悸、失眠、健忘、舌淡苔薄及脈沉細證候進行評分，總分6分，分值越高提示癥狀越嚴重。②依據(jù)《便秘癥狀及療效評估》[8]對排便時間、排便間隔時間、大便性狀、排便難度及排便不盡情況進行評分計算，總分3分，分值越高提示便秘程度越嚴重。③采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測氧化應激指標超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平，采用放射免疫法檢測胃腸激素胃動素(MTL)、P物質(zhì)(SP)及血管活性腸肽(VIP)水平。④根據(jù)文獻[8]標準評估臨床療效。顯效：消化道及全身癥狀明顯緩解，便秘評分減少>70%；有效：消化道及全身癥狀有所緩解，便秘評分減少30%～70%；無效：未達上述標準；顯效+有效為總有效。⑤記錄患者治療過程中腹痛、腹瀉及腹脹發(fā)生例數(shù)，計算不良反應發(fā)生率。

2 結 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后面色暗淡、頭暈心悸、失眠、健忘、舌淡苔薄及脈沉細積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后便秘評分比較 2組治療后排便時間、排便間隔時間、大便性狀、排便難度及排便不盡評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

組別n健忘治療前治療后舌淡苔薄治療前治療后脈沉細治療前治療后對照組403.86±0.841.31±0.34①3.97±0.821.40±0.36①3.82±0.811.32±0.40①觀察組403.89±0.810.74±0.16①②3.93±0.780.82±0.20①②3.90±0.840.84±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后便秘評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后氧化應激指標水平比較 2組治療后SOD水平均顯著提高(P均<0.05)，MDA水均平顯著降低(P均<0.05)。觀察組治療后SOD水平顯著高于對照組(P<0.05)，MDA水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后氧化應激指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后胃腸激素水平比較 2組治療后MTL和SP水平均顯著提高(P均<0.05)，VIP水平顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組近期療效比較 觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.62組不良反應發(fā)生情況比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

3 討 論

表4 2組治療前后胃腸激素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組近期療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表6 2組不良反應發(fā)生情況比較

目前醫(yī)學界對于卒中后慢傳輸型便秘發(fā)病機制尚未完全闡明，大部分學者認為可能與以下因素有關：①腦部病灶導致交感與副交感神經(jīng)中樞功能異常，排便協(xié)調(diào)蠕動調(diào)節(jié)作用喪失，骨盆及肛門括約肌群明顯松弛；②病變可直接影響丘腦調(diào)控自主神經(jīng)功能；③皮質(zhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷誘發(fā)胃排空和相關激素分泌障礙[9-10]。已有研究證實，胃腸激素與氧化應激指標在卒中后慢傳輸型便秘病情進展過程中發(fā)揮著關鍵作用[11]；胃腸激素水平異常可誘發(fā)腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，其中MLT和SP屬于興奮性調(diào)節(jié)蛋白，可加快胃腸蠕動速率；而VIP則是一類抑制性多肽，能夠顯著降低消化道排空功能和蠕動波頻率[12]；而以SOD和MDA為代表氧化應激指標則可直接或間接反映腸道黏膜細胞氧自由基水平和損傷程度，且與便秘病情嚴重程度具有相關性[13]。

卒中后慢傳輸型便秘患者以60歲以上人群居多，故依據(jù)相關診療指南多采用滲透性瀉藥輔助治療；乳果糖是其中最為常用的藥物之一，可在一定程度上緩解便秘癥狀，且服用方便、口感良好，較易被患者接受；但該藥單用難以延緩病情進展，遠期復發(fā)率較高，且存在一定不良反應[14]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為卒中后慢傳輸型便秘屬心身疾病，氣滯上逆、氣機失調(diào)為其主要表證；疾病早期可表現(xiàn)為多臟腑氣機失調(diào)，并貫穿疾病整個過程；而肝主疏泄，可調(diào)全身氣機，故疏肝調(diào)氣為治療此病之根本[15]。卒中后患者可見肢體、語言及認知功能障礙，導致精神負擔明顯加重；而在不良情志誘發(fā)下肝氣難以疏泄，久之氣機失調(diào)可嚴重影響消化道功能；肝疏泄功能紊亂誘肺肅降功能異常，久之則致津液失布，腸腑氣阻而發(fā)為便秘；故該病病位在腸，實病于肝[16]。本研究所用疏肝調(diào)氣配穴針刺選取穴位中，靈樞屬肝足厥陰之主穴，可由肝貫膈得以注肺；太沖屬疏肝解郁之主穴，肝經(jīng)之原氣由其輸于體表腧穴，刺激可治臟腑之疾；膻中屬胸部要穴和宗氣所藏之穴，刺激可奏寬胸理氣、調(diào)暢氣機之功效；膻中、氣海及太沖上下配合還可共同增強疏肝調(diào)氣之效[17]；對雙側內(nèi)關針刺可激發(fā)兩經(jīng)之原氣，進一步達到疏瀉之功[18]；天樞平臍并居陰陽升降之中，屬大腸之募穴，可調(diào)脾胃，行氣機；而公孫作為脾經(jīng)之絡穴，與天樞共同刺激可發(fā)揮調(diào)理胃腸氣機順暢，促進中焦樞紐恢復等作用[19]；以上諸穴合用則能夠共奏疏肝郁、調(diào)氣機及解便秘之功效。

本研究結果顯示，2組治療后各中醫(yī)證候積分、便秘評分和MDA、VIP水平均明顯降低， SOD、MTL及SP水平均顯著提高，且觀察組治療后以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組，2組均無明顯不良反應發(fā)生。提示疏肝調(diào)氣配穴針刺治療卒中后慢傳輸型便秘可有效緩解癥狀體征，調(diào)節(jié)氧化應激指標和胃腸激素水平，且安全。

[參考文獻]

[1] 王擁軍. 卒中單元[M]. 北京:科學技術與文獻出版社,2004:392-525

[2] Lim YH,Kim DH,Lee MY,et al. Bowel dysfunction and colon transit time in brain-injured patients[J]. Ann Rehabil Med,2012,36(3):371-378

[3] 袁景,林樺,沈宏華,等. 腦卒中后便秘治療進展[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(11):96-98

[4] 田曉芳,王琪. 頭針體針結合治療缺血性中風后便秘30例[J]. 廣西中醫(yī)藥,2012,35(3):22-23

[5] 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381

[6] 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力組，中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組. 中國慢性便秘診治指南(2013年，武漢)[J]. 中華消化雜志,2013,33(5):291-297

[7] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[S]. 南京:南京大學出版社,1994:144

[8] 中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組. 便秘癥狀及療效評估[J]. 中華腸胃外科雜志,2005,8(4):355-356

[9] Su Y,Zhang X,Zeng J,et al. New-onset constipation at acute stage after first stroke:incidence,risk factors,and impact on the stroke outcome[J]. Stroke,2009,40(4):1304-1309

[10] 李通. 腦卒中患者便秘原因分析及防治[J]. 當代醫(yī)學,2009,15(24):66

[11] Akyol S,Mas MR,Comert B,et al. The effect of antibiotic and probiotic combination therapy on secondary pancreatic infections and oxidative stress parameters in experimental acute necrotizing pancreatitis[J]. Pancreas,2003,26(4):363-367

[12] 張?zhí)m花,焦俊,郭曉山,等. 慢傳輸型便秘患者結腸動力學與胃腸激素的關系[J]. 臨床消化病雜志,2005,17(1):17-19

[13] 徐愛忠,彭洪云. 慢傳輸型便秘病因研究進展[J]. 結直腸肛門外科,2006,12(2):125-128

[14] 張穎,保志軍,張贛生,等. 乳果糖口服液治療功能性便秘療效的系統(tǒng)評價[J]. 中國老年學雜志,2015,35(22):6470-6473

[15] 吳巧瓏,蘇淋. 腦卒中后便秘的中醫(yī)證型及多因素分析[J]. 中醫(yī)臨床研究,2015,7(27):14-16

[16] 張相安. 張東岳教授治療便秘經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)學報,2013,28(5):675-676

[17] 張群策,劉敏. 膻中中脘氣海三穴調(diào)氣作用機理初探[J]. 中國針灸,1995,15(5):43-44

[18] 孟憲軍,楊蘭,周然宓. 劉孔藤教授內(nèi)關透外關針刺法的臨證運用[J]. 中國針灸,2013,33(7):640-643

[19] 李玉琴,余芝,徐斌. 針刺調(diào)節(jié)慢傳輸型便秘的腸神經(jīng)系統(tǒng)機制進展[J]. 中國針灸,2015,35(3):309-312