鄧瑋瑜 曾勝田 莊 純

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院腦病科，廣東 廣州 528399)

軀體形式疼痛障礙是軀體形式障礙的亞型之一〔1〕，患者常常反復(fù)就診于各級(jí)醫(yī)院，樂(lè)意接受醫(yī)生建議的檢查，但軀體的各項(xiàng)檢查結(jié)果無(wú)明顯陽(yáng)性結(jié)果，在老年患者群體中多伴有焦慮及抑郁情緒，該類(lèi)患者多數(shù)有社會(huì)及人際關(guān)系障礙〔2,3〕。隨著患者情緒低落及其他類(lèi)型精神癥狀的加重，患者已有癥狀有被擴(kuò)大和固有的趨勢(shì)。研究表明〔4〕，軀體形式疼痛障礙患者外周血色氨酸、支鏈氨基酸和其他5-羥色胺水平明顯降低。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)參與疼痛的產(chǎn)生和維持,是疼痛重要的調(diào)節(jié)因子,當(dāng)患者軀體疼痛較重或疼痛閾值敏感性增加時(shí)，外周血BDNF水平有明顯增高〔5〕。由于患者睡眠質(zhì)量不佳，機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)。對(duì)于此類(lèi)疾病的治療，臨床常采用加巴噴丁〔6〕等藥物治療，度洛西汀可特異性地雙重抑制5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取〔7〕，對(duì)于改善軀體形式疼痛障礙有較好的療效〔8〕。本文探討度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁治療老年患者軀體形式疼痛障礙效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2015年6月至2017年6月門(mén)診或住院治療的軀體形式疼痛障礙62例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：年齡≥60歲；符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；癥狀自評(píng)量表(SCL-90)軀體化因子評(píng)分≥3分，17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分>120分，且軀體化癥狀出現(xiàn)先于抑郁和焦慮等相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體疾病，病程超過(guò)6個(gè)月；2 w內(nèi)使用其他抗抑郁藥；合并活動(dòng)性感染；合并原發(fā)性其他精神類(lèi)疾病；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；臨床資料缺失。根據(jù)治療方式分為觀察組33例和對(duì)照組29例，觀察組使用度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁治療，對(duì)照組使用加巴噴丁治療。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2觀察指標(biāo) 于治療前、治療后第4周末分別參照HAMD、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和阿森斯睡眠評(píng)分量表(AIS)評(píng)分；比較兩組外周血BDNF、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化，檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，試劑盒購(gòu)置于北京冬歌生物科技有限公司。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前和治療后第4周末HAMD、HAMA、AIS評(píng)分的比較 治療前兩組HAMD、HAMA、AIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4 w后，觀察組和對(duì)照組HAMD、HAMA、AIS評(píng)分均顯著降低，但觀察組降低程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2治療前、治療后第4周末外周血BDNF、CRP水平的比較 治療前兩組外周血BDNF、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4 w后，觀察組和對(duì)照組外周血BDNF、CRP水平均顯著降低，但觀察組降低程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前、治療4 w后HAMD、HAMA、AIS評(píng)分比較

表3 兩組外周血BDNF和CRP治療前、 治療后4 w末水平比較

3 討 論

軀體化形式疼痛障礙主要表現(xiàn)為嚴(yán)重持續(xù)的軀體性疼痛，癥狀較為明顯且反復(fù)，病程一般持續(xù)6個(gè)月以上。目前認(rèn)為其心理病因是疾病的發(fā)生及發(fā)展的原因，其病程較長(zhǎng)，多數(shù)患者長(zhǎng)期遭受疾病困擾，逐漸發(fā)展或并發(fā)焦慮、抑郁和失眠等其他心理性疾病，且臨床治療效果不明顯，加之患者多次就診，對(duì)治療失去信心，逐漸形成惡性循環(huán)，患者把注意力全部集中在軀體疼痛上，嚴(yán)重影響患者的工作和生活〔10〕?；颊邽榍蟾玫刂委熜Ч?，嘗試各種生化及影像學(xué)檢查，應(yīng)用多種藥物和過(guò)大劑量的藥物治療，嚴(yán)重增加了醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，占用大量醫(yī)療資源〔11〕。目前認(rèn)為該類(lèi)疾病的發(fā)生及發(fā)展與中樞神經(jīng)細(xì)胞去甲腎上腺素能和5-羥色胺功能降低有關(guān)，度洛西汀可高效地抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺與去甲腎上腺素的再攝取，通過(guò)增加神經(jīng)元細(xì)胞的5-羥色胺與去甲腎上腺素的含量，發(fā)揮抗焦慮及抗抑郁作用，較好地治療軀體化形式疼痛障礙〔12〕。加巴噴丁化學(xué)結(jié)構(gòu)與γ-氨基丁酸(GABA)類(lèi)似，但并非GABA受體的激動(dòng)劑，與腦組織神經(jīng)元上所結(jié)合的受體尚未確定，故其作用機(jī)制尚未弄清，目前認(rèn)為加巴噴丁治療痛覺(jué)異常的機(jī)制可能有：①對(duì)N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸(NMDA)受體具有拮抗作用；②通過(guò)拮抗中樞神經(jīng)鈣通道和抑制外周神經(jīng)興奮性；③抑制由GABA介導(dǎo)的傳入通路，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。另有研究表明，加巴噴丁可增加GABA的合成及抑制GABA的降解〔13〕，在神經(jīng)源性疼痛治療方面發(fā)揮著重要的作用。目前評(píng)定軀體化形式疼痛障礙患者的癥狀主要通過(guò)相關(guān)量表的評(píng)分，通過(guò)分值高低評(píng)估癥狀及病情程度。由于該病患主要以疼痛為主訴，且多數(shù)患者伴發(fā)失眠等癥狀，研究表明，慢性疼痛患者體內(nèi)BDNF水平高于正?；颊?，且患者疼痛水平和BDNF水平呈一定的相關(guān)性〔14〕。檢測(cè)患者外周血BDNF、CRP水平可以了解患者治療前后機(jī)體對(duì)疼痛的生化反應(yīng)和機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的緩解情況。

本研究表明度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁對(duì)于軀體形式疼痛障礙患者病情有著較好的臨床療效，可有效緩解抑郁及焦慮癥狀。本文說(shuō)明度洛西汀和加巴噴丁的聯(lián)合用藥對(duì)于改善患者睡眠時(shí)間和質(zhì)量有較為確切的作用，可減輕其精神負(fù)擔(dān)。BDNF是廣泛分布于各器官組織的一種具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布較豐富〔15，16〕，具有影響神經(jīng)纖維再生，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)等多種功能。目前認(rèn)為當(dāng)患者處于持續(xù)性疼痛時(shí)，外周血BDNF水平會(huì)顯著升高〔17〕。由于患者長(zhǎng)期處于疼痛狀態(tài)，精神壓力較大，長(zhǎng)期導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不佳，使患者機(jī)體處于長(zhǎng)期應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)CRP處于低度增高。

本研究雖證實(shí)度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁治療軀體形式疼痛障礙有一定的療效，但病例數(shù)較少，且屬于單中心研究，存在一定誤差，聯(lián)合用藥是否顯著增加患者副作用及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

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