楊 鈺 姜春玉 鄭 廣

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

急性闌尾炎是常見(jiàn)的一種外科疾病，且為最多見(jiàn)的急腹癥〔1〕。近年來(lái)，急性闌尾炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響〔2〕。由于闌尾炎解剖部位變異性較大，臨床表現(xiàn)也變化多端，容易出現(xiàn)漏診。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療急性闌尾炎，由于手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，容易引起不同程度炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)〔3～5〕。因此，臨床上采取有效地對(duì)老年急性闌尾炎患者炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)影響小的手術(shù)方法具有重要意義。本研究探討老年急性闌尾炎術(shù)后血清炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)和胃腸功能的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院于2014年4月至2015年4月收治的老年急性闌尾炎患者115例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組61例與對(duì)照組54例。觀察組男37例，女24例，年齡70～84〔平均(75.83±4.32)〕歲，平均體重指數(shù)(BMI，21.03±1.74)kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間3～23〔平均(10.32±2.49)〕h；對(duì)照組男35例，女19例，年齡71～85〔平均(76.32±4.72)〕歲，平均BMI(20.92±1.80)kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間4～22〔平均(10.12±2.28)〕h。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部彩超或CT證實(shí)為急性闌尾炎，發(fā)病至入院24 h內(nèi)；②年齡≥70歲；③簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病者；②合并肝腎功能和心肺功能嚴(yán)重異常者；③存在手術(shù)禁忌者；④精神疾病者。

1.3方法 對(duì)照組：行開(kāi)腹闌尾炎切除術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，麻醉后于患者右下腹或麥?zhǔn)宵c(diǎn)行一切口4～6 cm，尋找闌尾后游離闌尾系膜，結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，再雙重結(jié)扎闌尾根部，且于患者闌尾近端切除闌尾。以碘伏消毒，荷包氏縫合闌尾殘端，采用無(wú)菌紗布擦凈術(shù)區(qū)，無(wú)滲血后，逐層關(guān)閉縫合腹部。觀察組：行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，于患者臍部上緣做一切口1 cm左右，插入氣腹針，放置10 mm Trocar，建立二氧化碳?xì)飧?，維持氣腹壓1.33～1.87 kPa，再于患者臍平面與右鎖骨中線的交點(diǎn)處置孔，再置入10 mm Trocar為主操作孔。于腹腔鏡直視下對(duì)闌尾情況進(jìn)行觀察，將患者闌尾系膜和闌尾動(dòng)脈以超聲刀切斷，闌尾根部進(jìn)行結(jié)扎，且應(yīng)用生物夾進(jìn)行夾閉，從患者闌尾根部進(jìn)行切斷，灼燒闌尾根部黏膜，經(jīng)操作孔取出闌尾。檢查無(wú)出血后，關(guān)閉二氧化碳?xì)飧?，退出腹腔鏡，縫合切口。兩組術(shù)后均予抗感染治療。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清炎性因子水平變化，包括腫瘤壞死因子-α(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素(IL)-6，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d抽取患者肘靜脈血3 ml，以2 000 r/min、離心半徑15 cm，離心10 min，分離血清，將其置于-20℃下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定TNF-α、CRP和IL-6含量。②觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括皮質(zhì)醇(Cor)和去甲腎上腺素(NE)變化，取上述血清標(biāo)本，將其置于-20℃下保存待測(cè)，采用放射免疫分析法測(cè)定血清Cor含量，采用高效液相色譜儀測(cè)定血清NE含量。③觀察兩組胃腸功能恢復(fù)情況，包括首次肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間。④觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清炎癥因子水平比較 見(jiàn)表1。兩組術(shù)前血清TNF-α、CRP和IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清TNF-α、CRP和IL-6水平較術(shù)前顯著升高，術(shù)后3 d較術(shù)后1 d顯著降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清TNF-α、CRP和IL-6水平低于同期對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平 見(jiàn)表1。兩組術(shù)前血清Cor和NE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清Cor和NE水平較術(shù)前顯著升高，術(shù)后3 d較術(shù)后1 d顯著降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清Cor和NE水平顯著低于同期對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平

與本組術(shù)前比較:1)P<0.05；與本組術(shù)后1 d比較:2)P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較:3)P<0.05

2.3兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著快于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.28%，切口感染1例，腸梗阻1例)明顯低于對(duì)照組(18.52%，切口感染4例，腸梗阻3例，腸瘺3例，χ2=7.118，P<0.05)。

3 討 論

急性闌尾炎典型臨床表現(xiàn)主要為上腹部和臍部周圍劇痛后轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛及觸痛〔6，7〕。手術(shù)是急性闌尾炎重要的治療手段，是一種有創(chuàng)治療方式，會(huì)導(dǎo)致大量組織因子入血液，從而引起機(jī)體發(fā)生一系列免疫應(yīng)激反應(yīng)，且反應(yīng)程度與出血量、創(chuàng)傷程度和手術(shù)時(shí)間具有較大關(guān)系〔8，9〕。應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，則會(huì)造成免疫抑制時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后感染率明顯增加。加之，老年急性闌尾炎合并基礎(chǔ)疾病較多，免疫力下降，術(shù)后感染率明顯升高，會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降，易導(dǎo)致細(xì)菌播散，進(jìn)一步造成多臟器衰竭，嚴(yán)重危害患者生命健康。開(kāi)腹闌尾切除是非常成熟的一種急性闌尾炎治療手段，效果良好，但其對(duì)炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)影響較大。隨著近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，作為一種微創(chuàng)治療手段，對(duì)患者傷害較小，且對(duì)術(shù)后炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)影響較小〔10，11〕。機(jī)體處于免疫應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生和分泌大量炎性因子，導(dǎo)致血中炎性因子明顯增加。TNF-α是促炎因子，能夠激活炎癥反應(yīng)中細(xì)胞的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)對(duì)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞具有活化作用，從而增強(qiáng)炎癥反應(yīng)程度。CRP主要由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染或者創(chuàng)傷時(shí)迅速升高〔12〕。IL-6是一種促炎因子，能夠促進(jìn)B細(xì)胞增生分化和分泌抗體，趨化、活化單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP〔13〕。本研究表明，老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)治療對(duì)炎性反應(yīng)影響小。應(yīng)激反應(yīng)主要是指機(jī)體受各種因素刺激下發(fā)生的一種非特異性全身反應(yīng)。Cor和NE是重要的用于評(píng)價(jià)應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)。急性闌尾炎手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可激活腎上腺髓質(zhì)，導(dǎo)致NE和Cor釋放增加，興奮交感神經(jīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，從而使得糖皮質(zhì)激素分泌增多，導(dǎo)致血壓升高、心率加快等一系列反應(yīng)〔14，15〕。本研究表明，老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)治療對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響小，且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。

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