曾黎明 裴 皓 李 君

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430015)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)除了會出現(xiàn)焦慮、精神異常癥狀外，還會出現(xiàn)記憶功能減退、思維能力下降、人格改變、生活自理能力下降或喪失，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)老年癡呆〔1，2〕，認(rèn)知功能障礙影響手術(shù)患者的病情恢復(fù)和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者危害患者的生命健康〔3〕。目前，對于POCD仍無特效治療方法。本研究探討右美托咪定對直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 2013年1月至2014年12月在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者120例依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級確定為Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)前無明顯認(rèn)知功能障礙，本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，均知情同意；排除糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、精神性疾病、有相關(guān)藥物使用者、內(nèi)環(huán)境紊亂者、肝腎功能不全者、對右美托咪定過敏者。隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組男36例，女24例；年齡56～80歲，平均(63.5±7.8)歲。觀察組男39例，女21例；年齡55～78歲，平均(62.9±6.9)歲。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組均行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通路，手術(shù)過程中進(jìn)行生命體征監(jiān)測(心電圖、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度)。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.0～1.5 mg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg。觀察組待氣管插管循環(huán)穩(wěn)定后，給予1 μg/kg的右美托咪定(江蘇恒瑞藥業(yè)，批號10110334)0.15 μg·kg-1·h-1于術(shù)中持續(xù)靜脈泵入；而對照組術(shù)前、術(shù)中用生理鹽水替代右美托咪定，該組采用相同的方式進(jìn)行靜脈泵入。根據(jù)患者術(shù)中的肌松情況間斷使用肌松藥。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后復(fù)蘇情況：記錄停止全麻藥后至自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、氣管拔管時間。②簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評分：分別于手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d對患者進(jìn)行MMSE評分。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：依據(jù)MMSE總分(30分)，0～18分為重度認(rèn)知障礙、19～23分為中度認(rèn)知障礙、24～27分為輕度認(rèn)知障礙、28～30分為認(rèn)知正常。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后復(fù)蘇情況比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、氣管拔管時間均明顯短于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組手術(shù)前后MMSE評分比較 手術(shù)前，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、2、3 d，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組術(shù)后復(fù)蘇情況比較

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較分，n=60)

與術(shù)前比較:1)P<0.05;與術(shù)后1 d比較:2)P<0.05;與術(shù)后2 d比較:3)P<0.05

2.3兩組POCD程度比較 觀察組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組POCD比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

POCD經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)前無認(rèn)知障礙而全麻手術(shù)后幾周內(nèi)或者幾個月內(nèi)可長期存在認(rèn)知功能障礙〔5〕，嚴(yán)重者可長期存在；POCD屬于較為輕微的認(rèn)知功能障礙，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為知覺、注意力、記憶力、社交能力、人格、精神錯亂等認(rèn)知功能方面的改變〔6〕。若有以上一個或者多個認(rèn)知領(lǐng)域發(fā)生認(rèn)知障礙，并且通過MMSE心理學(xué)測驗達(dá)到相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以確診為POCD。臨床上，POCD主要發(fā)生在術(shù)后的1～7 d，往往持續(xù)1～5 d。POCD不僅影響手術(shù)患者的病情恢復(fù)，還會延長患者的住院時間，這樣會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病人的負(fù)擔(dān)，POCD病情嚴(yán)重者則可能降低其生活質(zhì)量，甚至危害生命健康。咪達(dá)唑侖可激活γ-氨基丁酸A型受體，當(dāng)其劑量較大時，容易產(chǎn)生順行性遺忘；氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的一種非競爭性抑制劑，該藥物可阻斷NMDA受體，也可損害患者的認(rèn)知功能〔7〕。因此，降低手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生至關(guān)重要。目前，臨床上較為常用的藥物是右美托咪定，該藥物是一種腎上腺素α2受體激動劑，可有效抑制交感神經(jīng)的活性，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用〔8〕。

右美托咪定的主要作用機制包含如下〔6，9，10〕：①抑制炎癥反應(yīng)：右美托咪定可以有效抑制脂多糖所致的活化小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，該藥物已成為治療重癥患者譫妄的有效藥物；該藥物還可激活膽堿酯酶抗感染通道，下調(diào)炎癥因子水平，起到抗感染作用。②抑制應(yīng)激反應(yīng)：右美托咪定通過阻滯交感神經(jīng)，可減少應(yīng)激激素的分泌，抑制皮質(zhì)醇的合成，從而降低皮質(zhì)醇對海馬細(xì)胞的損害。③腦保護(hù)作用：caspase-3是細(xì)胞凋亡的重要因子，當(dāng)局灶腦缺血時，caspase-3 mRNA的表達(dá)明顯升高，若采用右美托咪定處理可使得腦部海馬內(nèi)caspase-3表達(dá)明顯下降，從而明顯增加腦細(xì)胞的存活率，起到腦部保護(hù)作用。

4 參考文獻(xiàn)

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