孫月玲 林 森 鄧武興 邱玉霞 楊 云 吉家聰 關(guān)萬濤 宮保強

(海南省第三人民醫(yī)院重癥科，海南 ?？?572000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要臨床特征為持續(xù)性氣流受限，患者早期以咳嗽、咯痰等癥狀為主〔1〕。急性加重期COPD(AECOPD)是COPD常見并發(fā)癥，患者會出現(xiàn)咳嗽加劇、痰量增多等改變〔2〕。AECOPD治療的主要目的為控制急性期癥狀，預(yù)防再次發(fā)生〔3〕。傳統(tǒng)治療方案多注重抗生素的應(yīng)用，但是長期大量應(yīng)用抗生素后會引起細菌耐藥〔4〕。納美芬是一種阿片類受體拮抗劑，對于呼吸衰竭患者缺氧及二氧化碳潴留具有較好的治療效果〔5〕。在AECOPD發(fā)病過程中常伴隨T淋巴細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)激反應(yīng)，是引起COPD出現(xiàn)呼吸衰竭的重要原因之一〔3〕。Th1和Th2是兩種適應(yīng)性調(diào)節(jié)T淋巴細胞，可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體(sTREM)-1屬于免疫球蛋白超家族成員。相關(guān)研究顯示〔6〕，sTREM-1、Th1、Th2在AECOPD的診斷及病情評估中具有重要參考價值。本研究探討納美芬輔助治療對AECOPD并發(fā)重度呼吸衰竭患者外周血Th1、Th2、sTREM-1的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月海南省第三人民醫(yī)院住院治療的102例AECOPD并發(fā)重度呼吸衰竭患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=51)與對照組(n=51) 。觀察組男34例，女17例，年齡60～82〔平均(68.7±3.3)〕歲，平均病程(11.9±1.2) 年;對照組男35例，女16例，年齡60～82〔平均(69.2±2.9)〕歲，平均病程(12.2±1.1) 年。兩組性別(χ2=0.193，P=0.661)、年齡(t=0.348,P=0.728)、平均病程(t=0.471,P=0.638)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)倫理委員會批準。納入標準：①患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中COPD的診斷標準〔7〕；②患者動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥50 mmHg；③患者入院前7 d內(nèi)出現(xiàn)咳嗽加劇、痰量增多或咯膿痰、氣喘加重等癥狀，伴隨明顯哮鳴音、濕性啰音或痰鳴音等,當(dāng)患者進行用力咳嗽后啰音消失或減少；④患者對本研究知情同意。排除標準：①合并心、腦、肝、腎等重要臟器衰竭；②合并全身免疫性疾病及其他感染性疾病；③對本研究所使用的藥物過敏；④不能按時用藥或擅自中斷治療。

1.2治療方法 對照組在常規(guī)治療(主要包括補液、抗感染、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持等)的基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣，采用邁思醫(yī)療雙水平無創(chuàng)呼吸機(生產(chǎn)廠家：沈陽邁思醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格：BPAP20)，根據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，吸入氧濃度保持5～10 L/min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用鹽酸納美芬注射液(生產(chǎn)廠家：靈寶市豫西藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20080805，規(guī)格：1 ml∶0.1 g)1 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d。兩組療程均為5 d，同時密切監(jiān)測心率、血壓變化，治療期間密切觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3觀察指標

1.3.1近期療效 根據(jù)患者癥狀體征改變情況進行治療效果評定。療效判定標準〔7〕：①顯效: 咳嗽、咯痰等癥狀較治療前明顯緩解,無呼吸困難,肺部聽診提示肺哮鳴音較治療前減少或消失；②有效:咳嗽、咯痰、呼吸困難等臨床癥狀較治療前有所改善但未消失,肺部聽診提示肺部哮鳴音減少；③無效:癥狀與治療前相比無改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者例數(shù)×100%。同時分別于治療前后對患者進行急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)，采集患者動脈血用GEM3000血氣分析儀行血氣分析，測定肺動脈PaO2、PaCO2和pH值等指標。

1.3.2肺通氣功能 兩組治療前后均進行肺通氣功能檢查，主要包括第1秒用力呼吸量(FEV1)、最大呼氣峰流速(PEF)、1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)及FEV1與用力呼吸量(FVC)的比值(FEV1/FVC) ，每項指標均檢測3次，取平均值。

1.3.3外周血Th1、Th2和sTREM-1檢測 分別于治療前和治療后對患者進行Th1、Th2和sTREM-1檢測，于清晨分別采集量靜脈血2管，2 ml/管，其中1份經(jīng)抗凝處理進行Th1、Th2檢測。采用美國BD公司流式細胞儀及配套試劑檢測外周血Th1、Th2水平。進行sTREM-1檢測的樣本，待血樣凝固后以2 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min。離心后-80℃的冰箱冷藏待檢，采用ELISA測定血清sTREM-1水平。試劑盒購自艾博抗(上海)貿(mào)易有限公司，并嚴格按照產(chǎn)品說明書進行操作。

1.3.4不良反應(yīng) 所有患者于治療前進行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便及肝腎功能檢查，治療過程中密切監(jiān)測并記錄患者的用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效及血氣分析指標比較 兩組患者均完成治療療程，觀察組總有效率為90.20%，顯效27例，有效19例，無效5例；對照組總有效率為72.55%，顯效15例，有效22例，無效14例。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.243，P=0.022)。治療后,所有患者PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低,pH值明顯增高(均P<0.05)；觀察組PaO2顯著高于對照組,而 PaCO2顯著低于對照組,pH值顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后肺通氣功能比較 治療前，兩組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后外周血Th1、Th2、sTREM-1水平比較 治療前兩組外周血Th1、Th2、sTREM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者外周血Th1明顯升高、Th2明顯降低、sTREM-1顯著降低(均P<0.05)，且觀察組上述指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組血氣分析指標比較

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

表2 兩組治療前后肺通氣功能比較

表3 兩組外周血Th1、Th2、sTREM-1水平比較

2.4不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，觀察組中1例輕微惡心，1例心慌，不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%，對照組1例心慌，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.96%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.342，P=0.558)。

3 討 論

COPD發(fā)病的主要原因為吸煙、粉塵吸入等對呼吸道上皮細胞產(chǎn)生刺激，引起呼吸道慢性炎癥。中性粒細胞、巨噬細胞等在支氣管、肺泡等位置大量聚集后，引起炎性因子聚集，導(dǎo)致肺組織損傷〔8〕。AECOPD的發(fā)生是在COPD的基礎(chǔ)上，主要原因為患者免疫力下降時，細菌、病毒等病原微生物感染，造成患者呼吸道癥狀加重〔9〕。治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的主要目標為緩解患者不適癥狀，積極控制感染，從而改善患者機體缺氧情況，改善患者預(yù)后〔10〕。

納美芬對于呼吸抑制具有一定的逆轉(zhuǎn)作用。根據(jù)相關(guān)研究〔11，12〕，納美芬能夠促進氣體交換，改善患者缺氧及二氧化碳潴留，調(diào)節(jié)肺通氣血流比例失調(diào)，從而對肺通氣起到積極的調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果說明聯(lián)合使用納美芬療效顯著且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高，表明納美芬輔助治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭明顯改善患者呼吸困難等臨床癥狀，提高預(yù)后。分析原因可能為納美芬可通過競爭性與阿片類受體相結(jié)合從而抑制內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的作用，使中樞神經(jīng)興奮，從而調(diào)節(jié)肺功能；納美芬可使機體重要臟器的血液供應(yīng)量增加，從而減輕缺氧對機體器官造成的損傷；納美芬可減輕急性應(yīng)激反應(yīng)對患者血流動力學(xué)等方面造成的影響，有助于患者自身穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)〔13〕。

COPD急性加重期患者全身炎性反應(yīng)加重，氧化應(yīng)激感應(yīng)加重，血管活性物質(zhì)分泌紊亂〔14〕。根據(jù)相關(guān)研究顯示〔15〕，Th1細胞參與細胞免疫，Th2細胞參與體液免疫，Th1型反應(yīng)利于抵抗感染性疾病，Th2反應(yīng)增多時不利于抵抗感染性疾病。在COPD中，Th1細胞對在抵抗病原體入侵中具有重要作用，能夠促進B淋巴細胞產(chǎn)生抗體，有利于機體免疫應(yīng)答反應(yīng)。Th2細胞反應(yīng)增強時會減弱機體對感染因子的保護防御機制，并且能夠刺激炎性反應(yīng)的增強，引起患者癥狀加重〔16〕。楊晶等〔17〕發(fā)現(xiàn)COPD患者發(fā)生呼吸衰竭時,Th1 水平降低，Th2 的水平升高，本研究提示納美芬能有效改善機體免疫失衡，緩解患者的臨床癥狀，增強機體自我防御機制。分析其原因可能是納美芬對Th1/Th2介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)具有抑制作用，能夠改善患者免疫狀態(tài)，提高患者免疫力。通過抑制免疫應(yīng)答反應(yīng)后有助于抑制氣道重塑，改善患者呼吸衰竭癥狀〔18〕。

sTREM-1是免疫球蛋白超家族活化受體，在髓樣細胞中表達較多。sTREM-1活化后能夠刺激炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，與炎癥的發(fā)生及嚴重程度具有一定相關(guān)性。根據(jù)相關(guān)研究〔19〕，機體出現(xiàn)感染時，sTREM-1表達量增加，因此sTREM-1可用于反映患者炎癥反應(yīng)程度。廖茜〔20〕研究顯示，AECOPD患者sTREM-1明顯升高，患者病情控制后sTREM-1降低。本文說明納美芬能有效降sTREM-1水平，對于AECOPD患者的炎癥反應(yīng)有很好的抑制作用。分析原因認為COPD患者長期處于慢性炎癥狀態(tài)，sTREM-1會出現(xiàn)升高，納美芬輔助治療能夠減少sTREM-1的釋放，有助于減少患者呼吸道內(nèi)皮損傷，緩解患者病情的作用。

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