任吉濱 趙萬勇 李密馥 魏正軍 刁云鋒 王 航 牛學(xué)剛 程 軍 孫洪濤

(錦州醫(yī)科大學(xué)武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，天津 300162)

椎-基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥(VBD)是指由遺傳性或自身免疫性疾病等因素引起血管壁異常所致椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的異常擴(kuò)張、延長(zhǎng)和迂曲，進(jìn)而導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變，是一種少見且好發(fā)于中老年患者的后循環(huán)血管變異性疾病〔1〕。位置異常的椎基底動(dòng)脈因不同程度血管變異在空間有限的后顱窩內(nèi)可能對(duì)毗鄰的腦神經(jīng)造成壓迫，從而導(dǎo)致面肌痙攣(HFS)、三叉神經(jīng)痛(TN)或者舌咽神經(jīng)痛等相關(guān)腦神經(jīng)疾病的發(fā)生，稱之為VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病〔2〕。顯微血管減壓術(shù)(MVD)又稱Jannetta手術(shù)〔3〕，是治療VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病首選方法。由于后顱窩空間狹小，而VBD引起的腦神經(jīng)疾病多由粗大、位置異常的椎-基底動(dòng)脈直接或間接壓迫造成。老年患者不同程度的血管變異造成手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高往往是制約許多臨床醫(yī)師開展MVD難以獲得突破的瓶頸。本文擬評(píng)估多點(diǎn)墊離技術(shù)治療VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病的術(shù)后療效及安全性。

1 資料和方法

1.1臨床資料 按照嚴(yán)格的VBD磁共振血管成像(MRA)診斷標(biāo)準(zhǔn)，在2008年4月至2016年2月武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診的患者中篩選139例VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病患者進(jìn)行回顧性研究，其中HFS 79例，TN 60例。男女比例約為1∶1.2，年齡60～85歲，平均年齡69.7歲，病史1～30年，平均6.2年?；颊唠S訪時(shí)間為13～73個(gè)月，平均37.2個(gè)月，病人一般臨床資料見表1。患者術(shù)前均接受了局部治療或者藥物治療，如貼膏藥、針灸、射頻消融、卡馬西平、加巴噴丁等，然而遠(yuǎn)期有效率較低。腦神經(jīng)磁共振成像(MRI)和MRA檢查提示腦神經(jīng)根在入或出腦干區(qū)(REZ)受到責(zé)任血管的壓迫，責(zé)任血管多為椎-基底動(dòng)脈小分支(小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈等)，部分病例可見患側(cè)椎動(dòng)脈直接壓迫，罕見雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈壓迫。針對(duì)責(zé)任血管為細(xì)小分支且椎-基底動(dòng)脈遠(yuǎn)離REZ的患者，傳統(tǒng)微血管減壓作為VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病患者手術(shù)的第一選擇，而對(duì)于“串聯(lián)型責(zé)任血管”〔4〕即異常的椎-基底動(dòng)脈壓迫其他血管進(jìn)而壓迫腦神經(jīng)或者椎-基底動(dòng)脈因冗長(zhǎng)、擴(kuò)張直接壓迫腦神經(jīng)的情況，采用了多點(diǎn)墊離法進(jìn)行手術(shù)減壓治療。

表1 傳統(tǒng)減壓與多點(diǎn)墊離減壓組患者臨床資料比較

1.2手術(shù)方法 MVD通常采用枕骨下乙狀竇后入路顱骨切開術(shù)，暴露患側(cè)橋小腦角，硬膜切開后，緩慢釋放腦脊液，待顱壓下降后，自后組腦神經(jīng)尾端向頭端銳性分離蛛網(wǎng)膜，使小腦與后組腦神經(jīng)完全分離，探查責(zé)任血管并使用滌綸墊棉將其完全推離相應(yīng)神經(jīng)根REZ，該方法稱為傳統(tǒng)減壓法。對(duì)于“串聯(lián)型責(zé)任血管”或者椎-基底動(dòng)脈因冗長(zhǎng)、擴(kuò)張直接壓迫腦神經(jīng)的情況可在責(zé)任血管與腦干之間、責(zé)任血管與神經(jīng)之間等不同位點(diǎn)置入多塊滌綸墊棉，從而達(dá)到多點(diǎn)減壓的目的，使所有與腦神經(jīng)直接接觸的血管達(dá)到徹底充分墊離，該方法稱為多點(diǎn)墊離減壓法。完成減壓后術(shù)野徹底止血，充分沖洗，嚴(yán)密縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。

1.3臨床療效 采用電話隨訪和門診隨訪對(duì)入組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥進(jìn)行記錄。對(duì)于HFS，按照Cohen等制定的痙攣強(qiáng)度分為0～4級(jí)：0級(jí)：無痙攣；1級(jí)：外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動(dòng)；2級(jí)：眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動(dòng)，無功能障礙；3級(jí)：痙攣明顯，有輕微功能障礙；4級(jí)：嚴(yán)重痙攣和功能障礙，如病人因不能持續(xù)睜眼而無法看書，獨(dú)自行走困難。遠(yuǎn)期療效判定標(biāo)準(zhǔn)，以Cohen強(qiáng)度分級(jí)，術(shù)前痙攣強(qiáng)度由2～4級(jí)降至0級(jí)為痊愈，痙攣分級(jí)有下降但未降至0級(jí)為部分緩解，痙攣分級(jí)無變化為無效。TN術(shù)后療效通過Brisman判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，治愈：術(shù)后疼痛完全消失，不再服藥，疼痛緩解100%； 顯效：術(shù)后疼痛緩解≥90%但<100%，偶爾服用藥物； 好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或服藥量減少≥50%但<90%，多支疼痛術(shù)后僅單支疼痛；無效：術(shù)后疼痛同術(shù)前，無緩解；復(fù)發(fā)：術(shù)后疼痛再次發(fā)作。緩解包括治愈、顯效及好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)療效 多點(diǎn)墊離減壓組手術(shù)有效率(94.7%，71/75)略優(yōu)于傳統(tǒng)減壓組(89.1%，57/64)；并發(fā)癥發(fā)生率(5.3%，4/75)略低于傳統(tǒng)減壓組(10.9%，7/64)，但以上數(shù)據(jù)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，多點(diǎn)墊離減壓組復(fù)發(fā)率(2.7%，2/75)明顯低于傳統(tǒng)減壓組(10.9%，7/64)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.901,P<0.05)。

復(fù)發(fā)患者均進(jìn)行了二次手術(shù)，其中HFS患者再次減壓后痙攣程度明顯緩解；TN患者4例進(jìn)行了再次充分減壓，術(shù)后疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例患者因蛛網(wǎng)膜粘連較嚴(yán)重進(jìn)行了部分感覺根切斷術(shù)，術(shù)后面部麻木存在、疼痛癥狀消失。復(fù)發(fā)患者經(jīng)顱神經(jīng)MRI檢查證實(shí)多為責(zé)任血管再次移位構(gòu)成新的壓迫所致。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 患者術(shù)后并發(fā)癥主要有遲發(fā)性面癱3例，腦脊液漏1例，聽力障礙(包括耳鳴、聽力下降和聽力喪失)1例，口唇皰疹4例，面部感覺異常2例，以上并發(fā)癥給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、緩解血管痙攣及抗病毒等對(duì)癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如小腦血腫、梗死、腦膜炎等。無死亡病例出現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)永久性的神經(jīng)功能損害癥狀。

3 討 論

目前，對(duì)于VBD病因?qū)W研究尚無定論，Wohers等〔5〕認(rèn)為，男性、高齡、高血壓、吸煙、心肌梗死病史是VBD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而VBD又是除年齡、高血壓、糖尿病等引起腦卒中的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔6〕，從遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)方面考慮，VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病在老年患者中的治療亟需解決。

VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病老年患者往往合并其他系統(tǒng)或器官的疾病，外科手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此提高手術(shù)的有效率、降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率是治療的關(guān)鍵。VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病的血管變異多見，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因而手術(shù)操作需要靈活多變?；谪?zé)任血管和腦神經(jīng)關(guān)系的特殊性，不同學(xué)者在MVD基礎(chǔ)上進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，通過使用血管懸吊法、“雙面膠”法等〔7，8〕技術(shù)手段將責(zé)任血管與神經(jīng)分離，從而達(dá)到減壓的目的。然而，此類技術(shù)手段同傳統(tǒng)的滌綸墊棉置入手段相比需要經(jīng)驗(yàn)十分豐富的外科醫(yī)師操作，否則可能會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且有可能損傷周圍的組織結(jié)構(gòu)。針對(duì)擴(kuò)張、延長(zhǎng)、迂曲的椎-基底動(dòng)脈壓迫單個(gè)或者多組腦神經(jīng)的情況，根據(jù)血管對(duì)腦神經(jīng)的不同壓迫程度，可采取不同位點(diǎn)置入滌綸墊棉進(jìn)而分離血管和神經(jīng)，從而達(dá)到多點(diǎn)減壓的目的。多點(diǎn)墊離減壓手術(shù)的要點(diǎn)在于盡可能先在遠(yuǎn)離神經(jīng)處墊離血管，最后處理REZ血管對(duì)神經(jīng)的壓迫，以減少神經(jīng)損傷的概率。

既往認(rèn)為椎-基底動(dòng)脈壓迫型的腦神經(jīng)疾病，多數(shù)由椎-基底動(dòng)脈擴(kuò)張、延長(zhǎng)、迂曲等血管變異引起，此類疾病實(shí)則為VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病。即使責(zé)任血管為細(xì)小動(dòng)脈，也是由椎-基底動(dòng)脈因不同程度的冗長(zhǎng)、迂曲間接壓迫所致〔9〕。傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)式只在責(zé)任血管和神經(jīng)REZ墊入滌綸墊棉，從而達(dá)到減壓的目的。然而，長(zhǎng)期隨訪研究顯示，傳統(tǒng)顯微血管減壓手術(shù)術(shù)后療效隨時(shí)間推移逐漸降低。Zaidi等〔10〕研究中，接受單純MVD手術(shù)的16例VBD相關(guān)HFS患者中3年隨訪有效率為82%，其中有2例復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病復(fù)發(fā)的原因多為責(zé)任血管再次移位、墊棉移位、蛛網(wǎng)膜與血管神經(jīng)過度粘連等〔11〕。因此，需要尋求改良的手術(shù)方法進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率。相對(duì)于傳統(tǒng)的減壓方法，責(zé)任血管懸吊技術(shù)能夠使神經(jīng)血管沖突得到完全解決，極大提高了手術(shù)的有效率〔12〕。雖然血管懸吊法可以規(guī)避使用傳統(tǒng)墊棉減壓技術(shù)對(duì)REZ的額外壓迫〔13〕，使神經(jīng)血管沖突得到完全解決，然而其需要更廣闊的手術(shù)視野及手術(shù)醫(yī)生更熟練的操作技術(shù)，并且有可能造成血管扭結(jié)，損傷周圍的組織結(jié)構(gòu)，因此極大限制了外科醫(yī)生的使用。多點(diǎn)墊離法因其操作簡(jiǎn)易，創(chuàng)傷相對(duì)較小，可能比單一位點(diǎn)減壓甚至血管懸吊法在更大程度上獲得遠(yuǎn)期受益率。

本研究雖然沒有大規(guī)模的數(shù)據(jù)調(diào)查，但可以肯定的是通過技術(shù)改進(jìn)的多點(diǎn)墊離法在一定程度上優(yōu)于傳統(tǒng)MVD手術(shù)及血管懸吊法。VBD引起的HFS多為位置異常的椎-基底動(dòng)脈間接壓迫所致，而直接壓迫引起的HFS僅占0.5%〔14〕。本研究經(jīng)腦神經(jīng)MRI證實(shí)的所有VBD相關(guān)HFS患者，通過采用多點(diǎn)墊離技術(shù)即刻緩解率為100%，雖有復(fù)發(fā)病例，經(jīng)過二次手術(shù)也得到不同程度緩解。Ma等〔15〕報(bào)道的458例原發(fā)性TN患者中，多數(shù)TN為常規(guī)責(zé)任血管或椎-基底動(dòng)脈間接壓迫所致，由椎-基底動(dòng)脈直接壓迫的TN僅有11例，約占總數(shù)的2%。少數(shù)患者由于異常的椎-基底動(dòng)脈壓迫的范圍較廣泛可出現(xiàn)多種腦神經(jīng)疾病同時(shí)并發(fā)的情況。針對(duì)多組腦神經(jīng)疾病合并發(fā)生的情況，多點(diǎn)墊離法有其更加明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，根據(jù)術(shù)中變異血管的壓迫范圍及程度，可以恰到好處地在不同位點(diǎn)將變異血管整體推開，徹底避免了血管對(duì)神經(jīng)的持續(xù)性壓迫。

本研究尚未證實(shí)VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病術(shù)后并發(fā)癥是否與年齡、性別、病史、發(fā)病側(cè)別、責(zé)任血管類型等有直接關(guān)系。部分病例因復(fù)雜粗大的責(zé)任血管增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，對(duì)于老年患者增加了對(duì)神經(jīng)的過度騷擾與牽拉的可能性，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究納入的患者術(shù)后并發(fā)癥分別在出院后1個(gè)月左右消失，其中1例患者腦脊液鼻漏通過腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)治愈。

總之，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，老年患者中VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病的診斷率逐年提高。多點(diǎn)墊離法對(duì)于VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病是一種安全而有效的治療方式。該技術(shù)能極大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期療效。本研究為臨床研究，影響因素眾多，結(jié)果尚需要更大樣本、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間及多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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