毛 穎 樸 哲 吳坤軍 谷雨航 張 彥 南光賢 王利平

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130033)

2008年加拿大學(xué)者Puetz開發(fā)了基于CT血管造影(CTA)的前循環(huán)血栓負(fù)荷評(píng)分(CBS)〔1〕，主要根據(jù)血栓在前循環(huán)主要血管的分布位置導(dǎo)致相應(yīng)的血管不顯影來賦分。張新宇等〔2〕進(jìn)行了基于磁共振血管成像(MRA)的血栓負(fù)荷研究，賦分方法參照CTA評(píng)分。而無論CTA、MRA均非血管成像檢查及評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，均受到參數(shù)設(shè)置、周邊結(jié)構(gòu)、容積效應(yīng)等因素影響。數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)于判斷血栓位置、受累血管最準(zhǔn)確。目前基于DSA的血栓負(fù)荷相關(guān)研究極少。本研究在急性腦梗死的血管機(jī)械取栓治療實(shí)踐中，依據(jù)術(shù)前評(píng)估的血管造影結(jié)果，參照CTA的CBS方法，探討基于DSA的CBS與相關(guān)操作參數(shù)、臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1病例來源 收集2017年1～10月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腦卒中中心收治的急性前循環(huán)大血管閉塞，包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈(MCA)M1/M2段、大腦前動(dòng)脈A1段，并成功行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的患者38例。所有機(jī)械取栓病例近端常規(guī)應(yīng)用8F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管(BCG)。其中符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)者給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-pA)靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療，不符合靜脈溶栓者直接行血管內(nèi)治療?；颊呔型暾哪X血管造影資料。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床癥狀符合缺血性腦卒中；(2)發(fā)病8 h內(nèi)，并且6 h內(nèi)能夠啟動(dòng)股動(dòng)脈穿刺；(3)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或MCA的M1/M2段、大腦前動(dòng)脈A1段閉塞致梗死；(4)年齡≥18歲；(5)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥6分；(6)腦卒中操作早期急性腦卒中分級(jí)CT(ASPECT)評(píng)分≥6分；(7)患者(委托人)知情同意；(8)血管造影側(cè)支循環(huán)分級(jí)(ACG)≥2級(jí)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)本次發(fā)病前改良的Rankin量表評(píng)分(MRS)≥3分；(2)顱內(nèi)出血性疾?。?3)難以控制的高血壓，血壓超過180/110 mmHg；(4)懷疑為感染性栓塞，包括細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(5)ASPECT評(píng)分<6分或梗死體積≥70 ml或梗死體積>1/3 MCA供血區(qū)；(6)7 d內(nèi)曾有無法壓迫部位動(dòng)脈的穿刺；(7)2個(gè)月內(nèi)曾有顱腦或脊髓手術(shù)史；(8)3個(gè)月內(nèi)曾有重型顱腦外傷或外傷引起的昏迷；(9)有活動(dòng)性出血或30 d內(nèi)曾有任何部位的出血；(10)30 d內(nèi)曾有其他臟器的損傷；(11)有出血傾向，凝血因子缺乏，或抗凝治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>3.0或活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>50 s；(12)近期有血液或腹膜透析治療；(13)嚴(yán)重的其他疾病，包括重要臟器衰竭、惡性腫瘤預(yù)計(jì)壽命<3年；(14)懷孕；(15)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞合并顱內(nèi)大血管閉塞；(16)主診醫(yī)生認(rèn)為有其他不適合血管內(nèi)治療的情況。

1.4分組 按CBS得分分為CBS≤5分組22例，CBS≥6分組16例。CBS≥6分組和CBS≤5分組基本人口資料、高危因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料

1.5研究方法 每例患者均由2名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師(10年以上工作經(jīng)驗(yàn))閱讀DSA影像，判斷機(jī)械取栓術(shù)前的CBS。血管造影上CBS方法：不同部位血管閉塞賦分不同，床突下段頸內(nèi)動(dòng)脈1分，床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈2分，MCA的M1段近端2分，M1段遠(yuǎn)端2分，M2上干1分，M2下干1分，大腦前動(dòng)脈A1段1分。滿分10分，血管不顯影處相應(yīng)減分。通過側(cè)支代償顯影不減分，10分代表無可見的大血管閉塞，0分代表所有的前循環(huán)主要?jiǎng)用}均未見顯影。臨床預(yù)后應(yīng)用MRS評(píng)估：0分，無神經(jīng)功能障礙，日常生活正常；1分，極輕微神經(jīng)功能障礙但不影響患者日常生活；2分，輕度神經(jīng)功能障礙，不能完成所有以前能從事的工作，但能處理個(gè)人事物而不需幫助；3分，中度神經(jīng)功能障礙，需一些幫助，但能自己行走；4分，中重度神經(jīng)功能障礙，沒有幫助不能行走和自理，靠輪椅行走良好；5分，臥床不起，失禁，完全不能自理，需長期護(hù)理；6分，死亡。預(yù)后良好定義為3個(gè)月MRS≤2分。分別記錄每例患者的基本資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、血脂異常史、房顫史，入院時(shí)基線NIHSS評(píng)分、拉栓次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及3個(gè)月的MRS評(píng)分。

2 結(jié) 果

CRS≥6分組與CRS≤5分組入院時(shí)基線NIHSS評(píng)分為(17.00±3.57)分 vs (16.09±3.34)分(P=0.628)；拉栓次數(shù)1.96(1.00，2.00)vs 2.00(1.00，3.25)(P=0.346)；手術(shù)時(shí)間(107.00±37.03) min vs (108.87±59.29)min(P=0.914)；組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3個(gè)月良好臨床預(yù)后(MRS≤2)，在CBS≥6分組有13例(86.67%)，CBS≤5分組有11例(47.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

3 討 論

最近提出的基于閉塞部位和側(cè)枝供應(yīng)的造影分級(jí)體系，是和短期臨床預(yù)后相關(guān)的〔3，4〕。CBS偏重的是血栓在血管內(nèi)分布的位置，并且對(duì)不同的部位給予不同的權(quán)重，其結(jié)果與臨床功能評(píng)分更為一致，能更準(zhǔn)確反映一次發(fā)病的嚴(yán)重程度，能夠比CT上得到的ASPECT評(píng)分更早顯示梗死位置及范圍等相關(guān)信息。血栓負(fù)荷的量化，使病人群體同質(zhì)化，基于顱內(nèi)閉塞的部位和范圍在治療反應(yīng)上的差別，是能夠期待的〔5，6〕。既往研究表明，CTA所反映的閉塞狀態(tài)是后期隨訪的，病人的配合、預(yù)后和治療反應(yīng)對(duì)CTA的影響都是要考慮的〔5～7〕。本研究表明，基于DSA的CBS不同，提示閉塞部位不同，受累主要血管數(shù)目不同，評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確。并且本研究中的造影是在發(fā)病到達(dá)醫(yī)院后，實(shí)施血管內(nèi)治療前，規(guī)定的時(shí)間內(nèi)緊急實(shí)施的，反映疾病狀態(tài)下真實(shí)的血管閉塞狀態(tài)。本研究得出CBS≥6分組的3個(gè)月臨床預(yù)后明顯優(yōu)于CBS≤5分組。有相當(dāng)多的證據(jù)表明，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的部位是前循環(huán)缺血性腦卒中的自發(fā)再通或治療后再通和隨后的良好臨床結(jié)局的重要預(yù)測〔5，8，9〕。這與本研究是相符的。相關(guān)研究顯示，前循環(huán)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞和頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞相比，臨床結(jié)局更好〔9，10〕?？赡艿臋C(jī)制包括較大的血栓負(fù)荷和側(cè)支血流受損〔8，11，12〕。這與基于DSA 的CBS大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓負(fù)荷評(píng)分較高(6分)，頸內(nèi)動(dòng)脈末端血栓負(fù)荷評(píng)分較低(1分)，臨床預(yù)后差異明顯的結(jié)論是一致的。本研究雖然兩組血栓負(fù)荷不同，但在拉栓次數(shù)上未見明顯差異，考慮到拉栓次數(shù)尚與血栓性質(zhì)、是否合并原位狹窄、采用的機(jī)械取栓方法等因素相關(guān)；當(dāng)血栓負(fù)荷組別差異更大時(shí)，對(duì)機(jī)械取栓次數(shù)是否會(huì)帶來影響，尚需進(jìn)一步觀察。兩組在手術(shù)時(shí)間上同樣沒有看到明顯差異，說明即使血栓負(fù)荷不同，在操作程序、操作難度上沒有明顯不同。在拉栓次數(shù)上沒有差異，也同樣會(huì)帶來手術(shù)時(shí)間上的差異不明顯，二者相吻合。Puetz等〔1〕將CBS為≤5分，6～7分，8～9分，10分四組，CBS≤5分組，良好預(yù)后率16%，6～7分組41%，8～9分組44%，10分組59%，均低于本研究。分析原因其研究是在2008年，血栓負(fù)荷評(píng)分患者均為NIHSS≥5分的急性腦梗死患者，但未進(jìn)行特殊的血管內(nèi)治療，當(dāng)時(shí)也沒有特別有效的血管內(nèi)治療方法。而本研究則是針對(duì)行機(jī)械取栓的急性腦梗死病人進(jìn)行分組研究，并有嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)，其良好預(yù)后率較高是一種必然。Puetz等〔1〕的研究，其CTA隨訪是在發(fā)病24 h內(nèi)，明確其血栓負(fù)荷，而有相關(guān)研究，急性大血管閉塞，早期仍存在一定的自發(fā)再通率〔8，13〕，故其血栓負(fù)荷評(píng)分可能存在一定的偏差。針對(duì)MR CLEAN的數(shù)據(jù)〔14〕，通過基于CTA的CBS評(píng)分進(jìn)行的分析研究同樣得出高的CBS評(píng)分與90 d的良好預(yù)后明確相關(guān)，其結(jié)論與本研究是相一致的。張新宇等〔2〕進(jìn)行了基于磁共振血管成像的血栓負(fù)荷評(píng)分與腦梗死預(yù)后的關(guān)系的研究，得出使用MRA作為影像手段時(shí)，CBS對(duì)于前循環(huán)梗死的功能結(jié)局有一定的預(yù)測能力，基線CBS評(píng)分越高，亦即顱內(nèi)前循環(huán)血栓負(fù)荷越低，患者將來保留獨(dú)立生活的可能性越大，神經(jīng)功能保留越多。這與本研究得到的結(jié)論是一致的。不同之處在于成像方式不同，并且其研究仍然是癥狀發(fā)生后24 h內(nèi)的檢查，而非治療前的影像，仍然受到閉塞血管自發(fā)再通及藥物治療后血管狀態(tài)變化的影響。為什么高的CBS評(píng)分會(huì)產(chǎn)生良好的臨床預(yù)后，本研究看到患者的手術(shù)時(shí)間、拉栓次數(shù)都不存在差別，排除了手術(shù)因素對(duì)預(yù)后的影響。但由于高的CBS評(píng)分意味著受累的主要血管更少，灌注更好，可能使這組患者側(cè)支循環(huán)建立的更好，有更多的側(cè)支血管來源〔8，11，12〕；本研究中，CBS≥6分組多數(shù)為M1遠(yuǎn)端閉塞，同時(shí)也使M2上下干均不顯影，這種低的血栓負(fù)荷使M1段發(fā)出的供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的穿支受累更少，并能提供更多的側(cè)支代償血管。同時(shí)，機(jī)械取栓能夠帶來極高的血管再通率，進(jìn)而使這種差異更加明顯。本研究得出前循環(huán)大血管閉塞行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的患者，基于DSA的CBS≥6分的3個(gè)月臨床預(yù)后明顯優(yōu)于CBS≤5分組，希望能對(duì)血管內(nèi)治療患者預(yù)后的判斷上有一定的指導(dǎo)。今后，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行不斷的實(shí)踐和驗(yàn)證，同時(shí)更加細(xì)化血栓負(fù)荷評(píng)分組別來進(jìn)行對(duì)比研究。

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