鄭松枝 崔應(yīng)麟

(河南省中醫(yī)院河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病系一氧化碳中毒患者經(jīng)臨床治療意識(shí)清楚后再次出現(xiàn)的以昏迷等意識(shí)障礙為主要癥狀的疾病，因而一氧化碳中毒患者治療后意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間又被稱為“假愈期”〔1,2〕。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病多急性發(fā)作，若患者不能得到及時(shí)有效的治療將直接影響預(yù)后，嚴(yán)重者可直接危及生命安全〔3〕。目前，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者多采用高壓氧治療，但其臨床療效仍不夠理想。近年來(lái)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道〔4,5〕，銀杏葉提取物注射液(金納多)靜脈滴注治療能有效改善患者預(yù)后，緩解腦部癥狀并提高其生活質(zhì)量。但關(guān)于金納多聯(lián)合高壓氧治療的研究報(bào)道較少。本研究分析金納多聯(lián)合高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省中醫(yī)院2014年6月至2017年6月收治的一氧化碳中毒患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①患者皮膚黏膜呈櫻桃紅，有呼吸和心率明顯加快等一氧化碳中毒癥狀；②已明確有一氧化碳接觸，血液碳氧血紅蛋白(HbCO)≥50%，符合一氧化碳中毒的臨床診斷；③患者深度昏迷或明顯意識(shí)障礙，符合遲發(fā)性腦病診斷；④無(wú)合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、肺等實(shí)質(zhì)性臟器疾?。虎輰?duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①昏迷原因?yàn)轱B內(nèi)出血、應(yīng)激等非遲發(fā)性腦病的患者；②合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③伴有肺結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)等傳染性疾病的患者；④對(duì)本研究使用藥物有過(guò)敏史的患者。將研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字法均分為對(duì)照組和觀察組，各34例。觀察組男21例，女13例，年齡(52.73±6.18)歲，昏迷時(shí)間(12.85±2.76)h；對(duì)照組男23例，女11例，年齡(53.54±5.31)歲，昏迷時(shí)間(13.07±2.58)h。兩組患者性別、年齡、昏迷時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2方法 治療方法：兩組患者入院后均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，并給予地塞米松(吉林精優(yōu)長(zhǎng)白山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22021462，0.5 ml:2.5 mg)持續(xù)靜脈滴注1 w，10 mg/d；胞二磷膽堿(長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026207，2 ml:0.1 g)持續(xù)靜脈滴注1個(gè)月，750 mg/d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予高壓氧治療，1次/d并持續(xù)治療30 d；觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合金納多(臺(tái)灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠股份有限公司)持續(xù)靜脈滴注1個(gè)月，70 mg/d。

護(hù)理對(duì)策：①高壓氧療護(hù)理：在病房對(duì)患者進(jìn)行心理健康教育，正確認(rèn)識(shí)疾病及治療措施，鼓勵(lì)患者及家屬堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，配合醫(yī)護(hù)人員工作；入艙前囑患者排空二便，并確認(rèn)無(wú)中耳炎、青光眼等高壓氧療的禁忌證；患者入艙后正確引導(dǎo)患者在升壓時(shí)做鼓氣吞咽動(dòng)作、咀嚼動(dòng)作使咽鼓管充分張開(kāi)，輔助患者正確使用吸氧設(shè)備并在穩(wěn)定吸氧階段定期翻身；出艙后觀察患者病情，詢問(wèn)其身體感受并及時(shí)與醫(yī)生溝通。②安全護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員耐心向患者及其家屬介紹病房安全知識(shí)；對(duì)昏迷患者、煩躁患者加強(qiáng)床旁守護(hù)，必要時(shí)設(shè)立專人陪同，防止患者發(fā)生墜床等；有活動(dòng)需求的患者須有醫(yī)護(hù)人員陪同。③特殊護(hù)理：對(duì)伴有精神異常、認(rèn)知功能障礙及語(yǔ)言障礙的患者，醫(yī)護(hù)人員耐心引導(dǎo)患者進(jìn)行正常生活活動(dòng)，通過(guò)看圖識(shí)字等幫助患者恢復(fù)認(rèn)知功能，對(duì)病情嚴(yán)重的患者設(shè)立專人進(jìn)行護(hù)理，及時(shí)向醫(yī)師反饋患者病情，配合醫(yī)生治療。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患者治療總有效率；②兩組患者治療前后腦鈉肽(BNP)、丙二醛(MDA)、溶血磷脂酸(LPA)和酸性磷脂酸(AP)水平；③兩組患者腦氧利用率(O2UCc)及乳酸清除率(LCR)；④兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)和日常功能評(píng)分；⑤兩組患者護(hù)理滿意度。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床癥狀及腦電圖檢查結(jié)果分為：①痊愈：患者臨床癥狀及意識(shí)完全恢復(fù)，且腦電圖檢查結(jié)果正常；②顯效：患者意識(shí)基本恢復(fù)，臨床癥狀明顯改善，腦電圖正常；③有效：患者癥狀有所改善，意識(shí)有所改善，但腦電圖仍未恢復(fù)正常；④無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，意識(shí)尚未恢復(fù)，且腦電圖異常。采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好；采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表(BI)和簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(FMA)對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者生活能力越強(qiáng)。通過(guò)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者治療后的滿意度進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，根據(jù)患者填寫情況分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。滿意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療總有效率比較 觀察組痊愈23例，顯效5例，有效4例，無(wú)效2例，治療總有效率為94.12%；對(duì)照組痊愈17例，顯效5例，有效4例，無(wú)效8例，治療總有效率為76.47%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.22,P=0.04)。

2.2兩組治療前后BNP、MDA、LPA、AP水平比較 治療前，兩組BNP、MDA、LPA、AP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)不同方案治療后，兩組BNP、MDA、LPA、AP水平均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3兩組O2UCc及 LCR水平比較 治療前，兩組O2UCc水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)不同方案治療24、48 h，O2UCc水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療后6、24、48 h，LCR水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4兩組治療前后MESS、MoCA、BI及FMA評(píng)分比較 治療前，兩組MESS、MoCA、BI及FMA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)不同方案治療后，兩組MESS、MoCA、BI及FMA評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后BNP、MDA、LPA、AP水平比較

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組O2UCc及 LCR水平比較

表3 兩組治療前后MESS、MoCA、BI及FMA評(píng)分比較分)

2.5兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組非常滿意24例，滿意9例，一般1例，不滿意0例，護(hù)理總滿意度為97.06%；對(duì)照組非常滿意23例，滿意8例，一般2例，不滿意1例，護(hù)理總滿意度為91.18%，觀察組高于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.06,P=0.30)。

3 討 論

一氧化碳氧合能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血紅蛋白，一氧化碳中毒患者雖然血紅蛋白攜氧能力未受影響，但由于一氧化碳競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合氧，導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間缺氧狀態(tài)引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡，腦部白質(zhì)髓鞘發(fā)生病理性改變，進(jìn)而表現(xiàn)有意識(shí)昏迷及精神癥狀〔8，9〕。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前多考慮與缺氧狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化及興奮性氨基酸中毒等有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，缺氧狀態(tài)下機(jī)體可發(fā)生損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，組織細(xì)胞的氧合及代謝功能障礙，可產(chǎn)生大量乳酸，且乳酸的產(chǎn)生早于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者O2UCc和LCR可有效評(píng)估其缺氧狀態(tài)緩解情況〔10，11〕。有研究表明，BNP、MDA、LPA和AP水平亦可作為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者氧自由基氧化狀態(tài)的觀測(cè)指標(biāo)〔12,13〕。缺氧狀態(tài)刺激機(jī)體心臟利鈉肽系統(tǒng)，此時(shí)血漿BNP分泌增加，通過(guò)檢測(cè)其水平變化能有效觀察缺氧狀態(tài)；且缺氧狀態(tài)下細(xì)胞膜脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化，細(xì)胞膜破壞可導(dǎo)致組織發(fā)生不可逆損傷，而MDA作為脂質(zhì)過(guò)氧化的最終產(chǎn)物在遲發(fā)性腦病患者血清中大量釋放，因而MDA可作為反映自由基氧化狀態(tài)的有效指標(biāo)；LPA和AP是腦部損傷的標(biāo)志性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，缺氧狀態(tài)下氧自由基過(guò)氧化可導(dǎo)致低密度脂蛋白氧化和磷脂酶活性增高，且LPA系LDL病理作用的關(guān)鍵物質(zhì)，參與了血栓的形成。

高壓氧作為最常用的一種急性一氧化碳中毒預(yù)防和治療手段，其臨床療效受到廣泛肯定。有文獻(xiàn)報(bào)道〔14〕，高壓氧治療能有效提高氧氣在血液中的溶解度和彌散能力，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)，進(jìn)而糾正機(jī)體組織代謝紊亂；降低血液黏滯度，增強(qiáng)血管活性物質(zhì)功能，改善組織微循環(huán)，進(jìn)而有效降低氧自由基的產(chǎn)生，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。金納多是一種干銀杏葉提取物成分，具有較強(qiáng)的抗氧化生物活性。研究表明，金納多能上調(diào)血液超氧化物歧化酶(SOD)和過(guò)氧化氫酶水平，有效清除血液中的氧自由基水平，對(duì)線粒體代謝及細(xì)胞膜穩(wěn)定均有顯著療效，進(jìn)而有效促進(jìn)組織代謝，保護(hù)腦組織〔15〕。本研究結(jié)果顯示，金納多聯(lián)合高壓氧治療臨床效果更顯著，患者BNP、MDA、LPA和AP水平更低，說(shuō)明其能有效改善患者機(jī)體過(guò)氧化狀態(tài)；且不同時(shí)間段O2UCc水平更低、LCR水平更高，說(shuō)明其能更有效改善患者的組織缺氧狀態(tài)。通過(guò)對(duì)患者認(rèn)知和生活能力量表評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，金納多聯(lián)合高壓氧治療的患者M(jìn)ESS、MoCA、BI及FMA評(píng)分均更高，說(shuō)明患者認(rèn)知能力及生活能力更高，能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

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