魏 凱 張 起 胡金龍 付 蕾

河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

腦轉(zhuǎn)移瘤是一種常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤，患病率較高，多發(fā)于20～50歲人群[1-4]。腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤較多，包括消化道腫瘤、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等。調(diào)查研究顯示，約25%的腫瘤患者死因與腦轉(zhuǎn)移瘤有關(guān)[5]。以往臨床上多采用手術(shù)治療，但手術(shù)治療僅適應(yīng)于單發(fā)病灶或已引起明顯顱內(nèi)高壓危及生命者。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，放射治療發(fā)展成為腦轉(zhuǎn)移瘤的理想治療方法，緩解率較高[6-8]。在腦轉(zhuǎn)移瘤放射治療基礎(chǔ)上加用替莫唑胺，能增強(qiáng)臨床療效，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[9]。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-07—2014-07河南省人民醫(yī)院收治的腦轉(zhuǎn)移瘤患者92例。所有患者經(jīng)CT、MRI等檢查確診(圖1)，原發(fā)腫瘤包括消化道腫瘤、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌?；颊呒凹覍僮栽负炇鹬橥鈺?shū)。按照就診先后順序分為2組各46例。研究組男31例，女15例；年齡30～74(52.8±5.6)歲；乳腺癌20例，結(jié)直腸癌15例，肺癌11例。對(duì)照組男30例，女16例；年齡30～74(52.9±5.5)歲；乳腺癌21例，消化道腫瘤14例，非小細(xì)胞肺癌11例。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

圖1 A、B：分別為MRI平掃T2WI、增強(qiáng)T1WI，左頂葉轉(zhuǎn)移性腺癌，小結(jié)節(jié)伴環(huán)形強(qiáng)化，囊實(shí)型；C、D：分別為DWI、增強(qiáng)T1WI，左頂葉直腸癌腦轉(zhuǎn)移，囊實(shí)型，中度水腫；E：增強(qiáng)T1WI示左枕葉轉(zhuǎn)移性鱗癌，囊實(shí)型，輕度水腫；F：增強(qiáng)T1WI示左頂葉乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，單純囊型，小環(huán)形強(qiáng)化伴大水腫；G：增強(qiáng)T1WI示肺癌三腦室內(nèi)轉(zhuǎn)移及頂部顱骨轉(zhuǎn)移，強(qiáng)化明顯，實(shí)質(zhì)型

1．2方法對(duì)照組實(shí)施單純放射治療，以6 mV X線實(shí)施全腦對(duì)穿照射，單次照射劑量為200 cGy，1次/d，1周治療5次，總照射劑量4 000 cGy，持續(xù)治療4周。研究組在放射治療基礎(chǔ)上加用替莫唑胺膠囊(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，批號(hào)：130621)，自放射第1天開(kāi)始，以75 mg/(m2·d)替莫唑胺膠囊口服，2次/d，持續(xù)治療4周。

放化療期間密切觀察患者的病情變化，有無(wú)惡心、嘔吐、血壓升高及水腫等癥狀，警惕顱內(nèi)壓升高及病情進(jìn)展，遵醫(yī)囑給予甘露醇、甘油果糖時(shí)注意觀察用藥反應(yīng)及療效，并做好對(duì)癥護(hù)理。服用替莫唑胺前，可按醫(yī)囑常規(guī)服用防嘔吐藥物，以減輕胃腸道反應(yīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，并遵醫(yī)囑給予適當(dāng)生物制劑對(duì)癥治療，以提高免疫力。放療及服用替莫唑胺化療時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭發(fā)脫落、皮膚瘙癢、頭屑增多等現(xiàn)象，囑患者減少外出或外出時(shí)戴帽子，告知患者及其家屬禁用刺激性洗發(fā)液，局部癢感時(shí)禁用手抓，用手掌輕輕拍打。針對(duì)患者不同的心理狀況，耐心開(kāi)導(dǎo)，使其消除恐懼心理，同時(shí)做好家屬的思想工作，使其能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，幫助其樹(shù)立信心，積極配合治療。

1．3觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)近期療效：治療后腫瘤消失持續(xù)4周以上，無(wú)新病灶，為完全緩解；治療后腫瘤體積較治療前減少50%以上，且持續(xù)4周以上，無(wú)新病灶，為部分緩解；治療后腫瘤體積較治療前減少50%以下，且持續(xù)4周以上，無(wú)新病灶，為穩(wěn)定；治療后腫瘤體積較治療前增加25%以上，或出現(xiàn)新病灶，為進(jìn)展。總緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%[10]。(2)遠(yuǎn)期療效：治療后隨訪24個(gè)月，觀察2組復(fù)發(fā)時(shí)間及生存時(shí)間變化情況。(3)治療前后生存質(zhì)量采用Karnofaky評(píng)分法評(píng)估，得分越高，生存質(zhì)量越好[11-12]。(4)觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2．1 2組近期治療緩解情況對(duì)比2組緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 2組遠(yuǎn)期療效對(duì)比治療后隨訪24個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)時(shí)間、生存時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3 2組生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比治療前，2組生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組生存質(zhì)量評(píng)分較治療前有所改善，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組近期治療緩解情況的對(duì)比 [n(%)]

表2 2組遠(yuǎn)期療效的對(duì)比±s，月)

表3 2組生存質(zhì)量評(píng)分的對(duì)比±s，分)

2．4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 [n(%)]

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤臨床上較為常見(jiàn)，以往多采用傳統(tǒng)抗腫瘤藥物及手術(shù)治療[13-16]。但一般化療藥物不能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，效果不顯著，且極易誘發(fā)不良反應(yīng)[6，17-20]。手術(shù)治療存在較多限制，且手術(shù)適應(yīng)證要求高，臨床應(yīng)用受到限制[21-22]。

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，放射治療已發(fā)展成為腦轉(zhuǎn)移瘤的常用方法之一[23-30]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦轉(zhuǎn)移瘤采用放射治療，能將患者生存期從以往的1個(gè)月延長(zhǎng)到3～6個(gè)月[31]。但放射治療一般為全腦放療，限制放療劑量，影響腫瘤細(xì)胞殺滅徹底性[32-33]。因此，腦轉(zhuǎn)移瘤采用單純放射治療的效果并不理想。

替莫唑胺是一種新型抗腫瘤藥物，屬于脂溶性小分子烷化劑，特異性和針對(duì)性較高，能快速透過(guò)血腦屏障，最初多應(yīng)用于治療惡性腦膠質(zhì)瘤、間變星形細(xì)胞瘤等[13]。替莫唑胺的作用機(jī)制是經(jīng)由甲基化作用，干擾腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖[34-37]。此外，替莫唑胺經(jīng)口服給藥，能促使藥物直達(dá)中樞系統(tǒng)，有利于提升血藥濃度。還有研究發(fā)現(xiàn)，替莫唑胺治療腦轉(zhuǎn)移瘤不會(huì)誘發(fā)較多不良反應(yīng)[38]，可有效緩解臨床癥狀，有利于提升手術(shù)耐受性[39-45]。但一項(xiàng)系統(tǒng)研究[46]認(rèn)為，無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)或總生存率聯(lián)合組與單純放療組無(wú)顯著差異，但聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于單純放療組(HR=2.03，95%CI：1.5～2.64)。TIAN等[47]研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用全腦放療(WBRT)和替莫唑胺(TMZ)治療腦轉(zhuǎn)移瘤優(yōu)于單純WBRT(RR=1.34，P<0.000 01)，亞組分析顯示NSCLC患者的客觀反應(yīng)率(ORR)顯著高于對(duì)照組(RR=1.38，P<0.000 01)，而非乳腺癌患者(RR=1.03，P=0.86)。

本研究顯示，2組緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[48]報(bào)道相符。隨訪24個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)時(shí)間、生存時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[49]報(bào)道相符。替莫唑胺聯(lián)合放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤，能延長(zhǎng)患者復(fù)發(fā)時(shí)間和生存時(shí)間，遠(yuǎn)期療效理想。此外，研究組治療后生存質(zhì)量改善效果更為理想，且不良反應(yīng)較少，與文獻(xiàn)[50-51]報(bào)道相符。

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