李 紅 李瑞娜 郭巾瑜

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院 1)急診科 2)神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄭 451191

現(xiàn)階段，急性腦梗死最常用治療方法就是溶栓治療，然而其使用有很多限制因素，比如癥狀性顱內(nèi)出血、時(shí)間窗過(guò)短等。急性腦梗死另一種有效治療方法為降纖治療，已經(jīng)受到了臨床廣泛關(guān)注。我國(guó)2014年頒布的急性缺血性腦卒中相關(guān)診治指南明確提到，對(duì)不適合溶栓且通過(guò)嚴(yán)格篩選的部分腦梗死患者，尤其是存在高纖維蛋白血癥者，應(yīng)該予以降纖治療[1-4]。本文將120例急性腦梗死病例納入研究對(duì)象，探討降纖治療急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)與第4屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議所頒布急性腦梗死具體診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]相符；(2)未接受溶栓治療；(3)采取靜滴方式輸入巴曲酶注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20031074，生產(chǎn)廠家：北京托畢西藥業(yè)有限公司)，首劑控制為10 BU，其余2次分別為5 BU，并且隔日1次，共進(jìn)行3次；(4)發(fā)病≤2周；(5)知曉研究?jī)?nèi)容，同時(shí)簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期接受外科手術(shù)；(2)伴隨嚴(yán)重血液疾病或者心肝腎功能障礙；(3)降纖治療后沒(méi)有復(fù)查MRI及頭顱CT。

選取2015-02—2017-02至我院接受降纖治療的120例急性腦梗死病例為研究對(duì)象，按照是否產(chǎn)生出血性轉(zhuǎn)化分為2組。A組男16例，女12例，年齡41～75(63.45±4.17)歲；B組男49例，女43例，年齡40～76(63.82±4.35)歲。2組年齡、病史、治療前空腹血小板、收縮壓、低密度蛋白、脈壓差及纖維蛋白原比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；A組NIHSS評(píng)分、大面積腦梗死率、皮層梗死率、空腹血糖水平、心源性腦栓塞率及治療前空腹尿酸水平明顯高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組基本資料比較

1．2方法患者接受降纖治療后，對(duì)其進(jìn)行頭顱MRI復(fù)查或者CT復(fù)查，并將梗死部位出血者作為A組，無(wú)出血者作為B組。分析患者年齡、病史(包括高血壓、卒中及糖尿病)、性別構(gòu)成、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦梗死面積(超過(guò)3 cm2，同時(shí)大出血主干供血區(qū)達(dá)到2個(gè)即為大面積梗死)、空腹血糖水平、心源性腦栓塞、皮層梗死、治療前空腹?fàn)顟B(tài)下尿酸、血壓值及血小板水平、收縮壓、低密度脂蛋白、脈壓差與降纖治療前后纖維蛋白原水平。

1．3觀察指標(biāo)觀察2組年齡、病史(包括高血壓、卒中及糖尿病)、性別構(gòu)成、NIHSS評(píng)分、腦梗死面積、空腹血糖水平、心源性腦栓塞比例、皮層梗死比例、治療前空腹?fàn)顟B(tài)下指標(biāo)(包括尿酸、收縮壓及血小板水平)、低密度脂蛋白、脈壓差與纖維蛋白原。

2 結(jié)果

Logistic多因素分析顯示，NIHSS評(píng)分、大面積腦梗死、心源性腦栓塞屬于降纖治療急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

出血性轉(zhuǎn)化主要指新近腦梗死后存在顱腔內(nèi)出血現(xiàn)象，出血不僅能在梗死灶里面，亦能發(fā)生于梗死灶遠(yuǎn)隔處?，F(xiàn)階段，大多推薦實(shí)施歐洲協(xié)作性急性卒中研究(ECASS)提出的CT診斷及分型方法，對(duì)出血性轉(zhuǎn)化進(jìn)行區(qū)分，其中包括出血性梗死及腦實(shí)質(zhì)血腫兩種[6-15]。依據(jù)癥狀有無(wú)可以將其分為無(wú)癥狀性或癥狀性。筆者進(jìn)行本組研究時(shí)，將頭顱CT診斷或MRI復(fù)查結(jié)果當(dāng)做分組依據(jù)，其中出血組包含有癥狀性轉(zhuǎn)化及無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)化兩種[16-21]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不管所出現(xiàn)的出血性轉(zhuǎn)化是否具有癥狀性，均可對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[22-29]，故臨床需對(duì)其予以足夠重視。

既往研究重點(diǎn)在溶栓治療方面，認(rèn)為患者年齡、皮質(zhì)梗死、梗死面積及房顫等屬于主要危險(xiǎn)因素[30-35]。因?yàn)榻道w治療是臨床二線治療方法，以往受到的關(guān)注較少，與其相關(guān)研究并不多，同時(shí)很多研究都認(rèn)為實(shí)施降纖治療具有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)[36-40]。降纖治療比較適合用來(lái)治療不宜予以溶栓治療且通過(guò)嚴(yán)格篩選的病人，降纖治療方法的主要靶標(biāo)為機(jī)體血漿纖維蛋白原，可在一定程度上防止血栓形成，有效提高梗死局部循環(huán)狀態(tài)，快速恢復(fù)神經(jīng)功能，減少致殘或者致死病例。血漿纖維蛋白原水平提升屬于急性腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該類患者具有高纖維蛋白原及高血液黏稠度現(xiàn)象。臨床治療主要藥物為蚓激酶、降纖酶、安克洛酶及巴曲酶等，其中降纖酶與巴曲酶相對(duì)常用[41-51]。

本文中28例(23.33%)在降纖治療后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，和國(guó)內(nèi)以往相關(guān)研究得出的結(jié)果10%～40%一致[52-59]。對(duì)2組臨床診治資料進(jìn)行對(duì)比分析可知，2組年齡、病史、治療前空腹血小板、收縮壓、低密度蛋白、脈壓差及纖維蛋白原比較無(wú)明顯差異；A組NIHSS評(píng)分、大面積腦梗死率、皮層梗死率、空腹血糖水平、心源性腦栓塞率及治療前空腹尿酸水平明顯高于B組，與尹俊雄等[60-62]研究結(jié)論一致。說(shuō)明對(duì)急性腦梗死采取降纖治療措施后，出血性轉(zhuǎn)化與患者年齡、病史、纖維蛋白原水平、空腹血小板、脈壓差、血壓及低密度蛋白水平無(wú)緊密聯(lián)系，而神經(jīng)損傷程度、伴隨大面積腦梗死、皮層梗死或者心源性腦栓塞、空腹血糖及尿酸為出血性轉(zhuǎn)化影響因素。經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分、大面積腦梗死、心源性腦栓塞屬于降纖治療急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與張莉峰等[63]研究結(jié)論一致。

NIHSS評(píng)分、尿酸值、大面積腦梗死、皮層梗死、心源性腦栓塞及空腹血糖高均為降纖治療急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化原因，其中心源性腦栓塞、NIHSS評(píng)分高及大面積腦梗死屬于出血性轉(zhuǎn)化主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降纖治療過(guò)程中，可針對(duì)這些危險(xiǎn)因素選擇合理輔治措施。

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