孔文龍 石小峰 馮曉慧 尹夕龍 糾智松 黃凱雄

深圳市第九人民醫(yī)院神經外科，廣東 深圳 518116

高血壓腦出血是腦出血的常見類型，占15%～20%，且常引起嚴重的并發(fā)癥或死亡[1-3]。其中基底節(jié)區(qū)腦出血是根據出血部位不同區(qū)分的高血壓腦出血最常見的出血類型，患者常出血偏癱、失語等感覺、運動功能障礙[4-5]。其首要原因是出血部位所在的腦白質傳導束和腦干網狀上行激動系統(tǒng)的白質傳導束纖維損傷所致[6-7]，這些傳導束絕大多數(shù)通過內囊。找到導致患者出現(xiàn)上述癥狀的影像學位置、評估傳導束損傷程度，為制定精準的治療方案和預后判斷起到關鍵作用，并為探討損傷部位兩端的白質傳導束纖維連接重建，促進昏迷患者意識和功能恢復有前瞻性的研究意義。目前臨床應用廣泛的腦白質彌散張量成像纖維示蹤技術是由彌散張量成像技術發(fā)展而來的新技術，是一種非侵入性的、活體示蹤技術[8-11]。臨床MR-DTT檢查腦白質傳導束的表達，為預估患者昏迷時間、清醒概率及后續(xù)治療提供可視的、可信的科學依據。因此，我們收集高血壓基底節(jié)急性腦出血患者42例，動態(tài)評估其內囊白質傳導束的變化。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2015-06—2016-10深圳市第九人民醫(yī)院神經外科收治的高血壓基底節(jié)急性腦出血患者42例，男22例，女20例，年齡40～61(47.53±7.28)歲。就診時患者均有不同程度的高血壓，且有不同程度的頭痛、伴隨偏身感覺障礙的表現(xiàn)，四肢肌力也出現(xiàn)不同程度下降。入院緊急CT檢查發(fā)現(xiàn)內囊基底節(jié)有大小不等的血腫。患者及其家屬均被告知高血壓腦出血的危害，且均自愿加入本研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1．2納入標準(1)符合高血壓腦出血診斷[12]；(2)腦出血為首次發(fā)急性發(fā)作，以突發(fā)頭痛、惡心、伴或不伴隨嘔吐癥狀為主要臨床表現(xiàn)，體格檢查時出現(xiàn)不同程度的對側肢體癱瘓，對側肢體肌力出現(xiàn)不同程度下降；(3)無腦疝傾向；(4)能在不給予鎮(zhèn)靜劑的情況下配合醫(yī)生順利完成磁共振檢查；(5)腦出血均為單側。

1．3排除標準(1)患有血液病、腫瘤者；(2)長期服用抗凝藥者；(3)腦出血位置不在基底節(jié)區(qū)者；(4)血腫體積過大不能行內科保守治療者；(5)有嚴重認知障礙或不愿配合檢查者；(6)四肢肌力大于2級者。

1．4檢查方法

1．4．1 檢查設備：使用SIEMENS Prisma 3.0T磁共振進行檢查，該設備是大中華區(qū)首臺投入臨床使用的科研型MR設備。CT儀器型號為320排640掃飛利浦CT機。

1．4．2 檢查方法：所有患者入院后均先接受CT檢查，且均在發(fā)病48 h內接受MRI檢查?；颊哐雠P，MRI使用3.0T超導型掃描儀，梯度場為80 mT/m，梯度切換率為200 mT/(m·s)，64通道頭頸線圈。每位患者都必須接受頭顱MRI平掃和DTI掃描。

1．4．3 圖像處理：將所有掃描所得到的DTI數(shù)據應用日本東京大學影像計算分析實驗室開發(fā)的Volume-one 1.72下的Dtv.Ⅱ.R2軟件處理DTI圖像，顯示部分各向異性(FA)圖及其彩色編碼圖。各向異性閾值為0.18，并可以在FA彩圖基礎上對患側皮質脊髓束(CST)進行纖維示蹤成像。采用MR的三維重建功能，獲得DTT圖像，并根據掃描的資料分析傳導纖維的損傷程度，評估預后。

1．5觀察指標

1．5．1 皮質脊髓束(CST)完整性分級：根據纖維示蹤所得到的CST的纖維束條目數(shù)，將CST完整性分為3級：1級：CST連續(xù)性基本完整；2級：CST部分中斷但不少于2/3；3級：CST大部分或完全中斷。比較入院時、保守治療1個月后及保守治療3個月后的CST分級情況，分析CST完整性與患側肌力的相關性。

1．5．2 患側FA值變化情況：比較患者入院時和發(fā)病1個月后健側和患側的FA值變化。

1．5．3 運動功能評價：所有患者均根據Fugl-Meyer(FM)評分[13]結果作為判斷其運動功能恢復的指標。

2 結果

2．1一般情況本研究42例基底節(jié)高血壓腦出血患者在治療過程無嚴重并發(fā)癥發(fā)生、未見病情惡化、未見死亡、無因血腫占位擴大而必須接受手術者。

2．2 DTT結果及CST完整性研究結束時根據全部42例患者的DTI原始圖像(典型病例見圖1)，利用MRI三維重建功能，所有患者均成功得到DTT圖像，并能清晰直觀地反映出通過基底節(jié)內囊后肢的神經傳導束(典型病例見圖2)。在重建的DTT圖像中，可以清楚判斷CST的完整性，同一患者的健側基底節(jié)區(qū)CST形態(tài)完整，纖維束排列整齊有序，而患側基底節(jié)區(qū)則存在不能程度的CST損傷，表現(xiàn)為受到血腫壓迫而發(fā)生位移變形甚至斷裂。通過對42例患者的DTT圖像進行逐一分析發(fā)現(xiàn)，根據CST損傷程度分級，其中1級7例，2級16例，3級19例。

2．3患側FA值變化情況根據影像結果計算FA值，并比較入院時和治療1個月后的FA值變化，發(fā)現(xiàn)患側FA值均明顯低于健側FA值(P<0.05)，而治療1個月后患側FA值明顯提高(P<0.05)，但仍顯著低于健側(P<0.05)。見表1。

圖1 典型高血壓腦出血患者彌散張量纖維束成像圖片 A：彌散張量纖維束成像圖；B：可見患側內囊成像不清；C：內囊CST數(shù)量明顯減少；D：CST完整性分級為3級；E、F：而健側的內囊白質纖維束成像則是完整且連續(xù)的

圖 2 1例典型基底節(jié)高血壓腦出血患者接受保守治療1個月后的DTT圖像

組別n入院時治療1個月后患側FA值420.31±0.060.38±0.02*健側FA值420.69±0.030.70±0.02t值36.71173.321P值0.0000.000

注：與入院時相比，*P<0.05

2．4 CST數(shù)與患側肢體運動功能的相關性在神經內科和康復科醫(yī)生的共同協(xié)作下，42例患者均得到6個月以上隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著CST損傷分級的增加，患者遠期肌力恢復情況呈現(xiàn)遞減的趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。對患側CST損傷分級和患側肢體肌力進行秩檢驗，發(fā)現(xiàn)CST損傷程度與患側肌力呈負相關，即CST損傷分級越高，患側肌力下降越明顯(r=-0.931，P<0.05)。同時將影像所得正常CST條數(shù)與FM評分進行相關性分析，并結合隨訪情況發(fā)現(xiàn)入院時患者的正常CST條數(shù)(63.42±18.75)與隨訪半年后的FM評分(76.51±22.14)呈正相關(r=0.864，P<0.05)。

表2 發(fā)病后不同時間段CST損傷程度和患肢肌力變化情況比較±s)

注：與入院時相比較，*P<0.05

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見病和多發(fā)病，由于環(huán)境因素的持續(xù)惡化，臨床上高血壓發(fā)病率越來越多，腦出血的發(fā)生率也逐年升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[14-20]。而由于缺乏對高血壓腦出血的相關急救知識，使得腦出血后致殘率和致死率居高不下[21-24]。據統(tǒng)計顯示，50%～75%的高血壓腦出血患者存在不同程度的殘疾[25-29]。聯(lián)系大腦皮質和皮質下中樞的上、下行纖維主要通過內囊，其中，內囊后肢有皮質脊髓束通過。因此，臨床上內囊損傷時，患者主要表現(xiàn)為典型的偏盲、偏癱、偏身感覺障礙，“三偏癥”[30-35]。目前，以DTI技術為基礎發(fā)展起來的DTT技術是唯一能在活體、動態(tài)觀察腦白質纖維束的檢查方式，且是一種非侵入性的無創(chuàng)成像方法[36-40]，但在高血壓腦出血方面的應用還并不普遍[41-46]。而高血壓腦出血，特別是基底節(jié)內囊區(qū)的腦出血，通常會造成對皮質脊髓束等重要傳導束的損傷，動態(tài)觀察這些纖維束的損傷情況，對指導治療、評估預后十分重要。我們在對42例高血壓腦出血病人進行追蹤觀察的過程中得到如下結論。

3．1 DTT技術的基本原理通過內囊后肢的皮質脊髓束是由許多神經傳導纖維所構成，而彌散張量成像的兩個基本要素是各向同性和各向異性，當水分子通過無阻礙區(qū)域時呈各向同性，而通過有障礙區(qū)域則是各向異性[27，47-50]，DTI技術就是通過這種原理工作的，在DTI基礎上發(fā)展而來的DTT也是同理，并通過三維重建技術展示出立體直觀的腦白質傳導束纖維圖像，實現(xiàn)不僅在參數(shù)水平反映傳導纖維的完整情況，而且在結構上直觀地展現(xiàn)傳導纖維束的受損情況。

3．2 DTT技術的臨床應用價值彌散張量成像在臨床上已得到比較廣泛的應用，主要是用于診斷腦腫瘤、急性腦梗死、胼胝體發(fā)育不良等疾病[51-55]，而應用于高血壓腦出血的診治則鮮有報道。由于高血壓腦出血形成的血腫，不僅會壓迫腦內傳導束，使其發(fā)生移位、結構破壞等，因而會影響水分子的運動，因此單純依靠DTI技術并不能準確直觀的診斷高血壓腦出血的腦內纖維破壞情況。而在此基礎上發(fā)展出來的DTT技術則很好的規(guī)避了這種缺陷，不僅能直觀的觀察到腦內纖維傳導束的結構狀態(tài)，還能判斷其走行是否正確、是否存在缺損或中斷。筆者應用這種技術觀察高血壓腦出血病人基底節(jié)內囊后肢的皮質脊髓束受損情況，典型病例見圖2。并根據CST的損傷程度將病人進行分級，通過比對所有患者入院時和治療1個月后的FA值變化，發(fā)現(xiàn)患側FA值均明顯低于健側FA值，而在治療1個月后患側FA值得到明顯升高，但仍顯著低于健側，說明DTT圖像能提示治療效果，從而指導臨床治療方案的及時更換。而通過對CST分級和患側肢體肌力進行Spearman’s秩相關分析發(fā)現(xiàn)，CST分級越高的患者，更可能會出現(xiàn)長時間的肌力降低，CST分級低的患者的患側肌力恢復更快。

3．3 DTT技術的潛在臨床價值雖然DTT技術已應用于臨床上多種疾病的診斷，但該技術目前正是新興階段，許多方面尚不成熟，缺乏特異性的標準化的診斷方法和參數(shù)選擇，不同的研究均根據自己研究所需選擇不同的示蹤物質和示蹤途徑，造成技術參數(shù)上的參差不齊也是可以理解的[56-60]。因此，需要更多的相關報道對高血壓腦出血的DTT診斷進行報道，并最終得到穩(wěn)定可靠的技術參數(shù)[61-63]，才能更好的在臨床診斷和治療中推廣應用。

4 本研究的局限

我們對42例高血壓基底節(jié)腦出血患者進行DTT追蹤診斷，將DTT所得和患者臨床癥狀及預后相聯(lián)系起來，并得到了可靠的研究結果，發(fā)現(xiàn)DTT除外能直觀看到患者腦白質損傷程度以外，還能很好的預測患者預后，特別是運動功能和生活質量。然而，雖然腦出血是臨床常見病，但發(fā)生在內囊基底節(jié)的高血壓腦出血只是其中一部分，在這部分病人中只需要接受內科治療的實則少眾，因此樣本量局限，并且尚無準確的利用DTT結果推斷患者長期生活質量的標準存在。因此，擴大樣本量繼續(xù)進行研究也是必不可少的，為預測高血壓腦出血患者的預后提供可靠的影像學標準。

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