陳 華

目前，診斷結(jié)腸癌及其分期的主要方法有CT、腹部超聲、鋇餐腸道造影檢查及纖維腸鏡等影像學(xué)手段[1-2]。其中，CT在診斷結(jié)腸癌患者的臨床中逐漸發(fā)揮著重要的作用，因其可以有效提示患者結(jié)腸病變性質(zhì)等情況，能夠準(zhǔn)確反映相鄰臟器有無(wú)受侵、是否發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等情況[3]，是術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇的重要依據(jù)。本研究對(duì)本院60例結(jié)腸癌患者術(shù)前腹部CT增強(qiáng)掃描TNM分期診斷與臨床病理TNM分期診斷進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月—2015年6月本院收治的60例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，符合WTO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均采用手術(shù)病理組織檢查證實(shí)為結(jié)腸癌。60例患者中男37例，女23例；年齡37～68歲，平均（52.85±7.35）歲；病程 2～7 年，平均（3.14±1.03）年；發(fā)病部位：直腸25例，降結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸18例，橫結(jié)腸4例，升結(jié)腸6例；病理分型[5]：低分化腺癌3例，中分化腺癌46例，高分化腺癌6例，印戒細(xì)胞癌2例，黏液腺3例。排除伴有痔瘡、嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病、其他腫瘤疾病及精神性病史等患者。本次研究?jī)?nèi)容已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且60例患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前腹部CT增強(qiáng)掃描 囑患者于檢查前2d食用少渣食物為主，檢查前1d食用流質(zhì)食物，于檢查當(dāng)天禁飲食；檢查前予2.5%的泛影葡胺900mL，同時(shí)進(jìn)行2次灌腸清洗，用2.5%的泛影葡胺1000mL進(jìn)行保留灌腸，檢查儀器為16排西門(mén)子螺旋CT掃描儀，患者取常規(guī)仰臥位，定位相掃描患者腹部，接著進(jìn)行自盆底肛門(mén)到肝臟頂部水平的全腹部螺旋容積掃描操作，掃描層厚為0.5mm，時(shí)間約為5s。掃描結(jié)束后進(jìn)行增強(qiáng)掃描操作，采用碘佛醇75mL+生理鹽水20mL；根據(jù)3.0mL/s～4.0mL/s的速率，經(jīng)肘靜脈快速推注。在CT值達(dá)到閾值后，觸發(fā)動(dòng)態(tài)三期掃描，參數(shù)設(shè)置如下：管電流為250mAs、管電壓為 120kv、層厚為 0.5mm、范圍為 300～400mm、螺距為1～1.5。之后，將掃描所獲的數(shù)據(jù)傳輸至工作站后處理軟件，并通過(guò)最大密度投影、多平面重建及容積重建等后處理技術(shù)對(duì)其血管情況進(jìn)行重建。

1.3 結(jié)腸癌TNM分期診斷[6]由本院3名資深腹部影像學(xué)醫(yī)師閱片，對(duì)患者做出結(jié)腸癌TNM分期的診斷。所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，并行病理TNM分期診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前腹部CT TNM分期診斷 術(shù)前TNM分期T期：Ⅰ期15例，Ⅱ期25例，Ⅲ期13例，Ⅳ期7例。因本研究臨床N（3例）、M分期（1例）的病例數(shù)較少，故分別將其納入T分期中的Ⅲ、Ⅳ期中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以臨床病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前腹部CT增強(qiáng)掃描TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期診斷的準(zhǔn)確率分別為73.3% （11/15）、88.0% （22/25）、100.0% （13/13）、100.0%（7/7）。其中，術(shù)前Ⅰ、Ⅱ期與病理診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.57、9.46，P 均＜0.01）。

2.2 典型病例腹部CT表現(xiàn) 全組60例患者均存在不同程度的腸壁增厚的表現(xiàn)，厚度為5～23mm，管壁局部僵硬，并且管腔呈現(xiàn)不規(guī)則狹窄的表現(xiàn)。腸腔內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則狀或分葉狀軟組織腫塊；增強(qiáng)掃描所示腫瘤密度較正常腸壁高，以腸壁顯著強(qiáng)化為主要表現(xiàn)，并且腫塊內(nèi)存在局限性凸陷的無(wú)強(qiáng)化區(qū)。典型病例見(jiàn)封二圖1。

3 討論

腹部CT、纖維腸鏡及鋇餐等影像學(xué)檢查是臨床對(duì)結(jié)腸癌患者常用的檢查方法。其中，纖維腸鏡能夠直觀顯示患者腸道潰爛、黏膜表面的顏色及出血等情況，并且可利用鉗取組織對(duì)可疑病變的部位進(jìn)行病理檢查與診斷，但對(duì)腸腔外病變、鄰近臟器及組織侵襲等情況則無(wú)法直觀顯示[7-8]。鋇餐檢查能夠清晰顯示患者腸道黏膜表面病變特征的情況，但難以清晰顯示腸壁與腸腔外部的變化情況[9]。而腹部CT檢查掃描時(shí)間短且掃描范圍較大，能夠在短時(shí)間內(nèi)完成全腹部掃描操作，腹部CT檢查不僅能夠清晰觀察到腸道的病變部位、腸腔狹窄程度及病變段腸腔內(nèi)外腸壁的情況，而且能夠清晰觀察到病變與周?chē)芙M織、器官的毗鄰關(guān)系，可顯示周?chē)鞴偈苣[瘤浸潤(rùn)程度以及有無(wú)出現(xiàn)腹盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，并能夠?qū)Y(jié)腸癌患者病情分期進(jìn)行評(píng)估[10-11]。

CT征象顯示患者腸壁不規(guī)則加厚且超過(guò)6mm，同時(shí)腸腔內(nèi)部存在腫塊或出現(xiàn)充盈缺損的情況時(shí)，則有可能發(fā)生癌變性潰瘍，并且腸壁強(qiáng)度異常，同時(shí)出現(xiàn)節(jié)段性狹窄的情況[12-13]。其次，當(dāng)發(fā)生腸壁漿膜表面出現(xiàn)條索狀陰影或伴有模糊陰影時(shí)，則有可能發(fā)生癌變及穿透腸壁[14]。此時(shí)，若發(fā)生周?chē)K器的脂肪層消退的情況，則提示周?chē)鞴僖咽馨┎∏忠u。CT重建技術(shù)可以清楚反映各方向位的淋巴結(jié)情況，臨床標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤直徑＞8mm，但亦有研究[15]認(rèn)為約60%的結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑＜5mm。本研究中腹部CT檢查對(duì)結(jié)腸癌TNM分期Ⅲ、Ⅳ期的患者具有較高的診斷準(zhǔn)確率，提示CT檢查對(duì)術(shù)前TNM分期具有較高的評(píng)估價(jià)值。本研究采用三期掃描法，利于直觀反映患者胃腸壁多層結(jié)構(gòu)的情況。其中，門(mén)靜脈期系膜、網(wǎng)膜脂肪密度增加其欠清，而肝臟明顯強(qiáng)化，因此對(duì)鑒別病變周?chē)鷶U(kuò)張的小血管與淋巴結(jié)具有較高的評(píng)估價(jià)值，有助于判斷是否發(fā)生腹部、肝轉(zhuǎn)移與門(mén)靜脈癌栓的產(chǎn)生。動(dòng)脈期時(shí)胃腸病變部位與周?chē)鷦?dòng)脈明顯強(qiáng)化，有助于準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移及漿膜有無(wú)受侵。

綜上所述，腹部CT增強(qiáng)掃描可有效對(duì)結(jié)腸癌患者進(jìn)行術(shù)前TNM分期評(píng)估，能夠清晰觀察其相鄰組織的受侵情況，具有較高的診斷準(zhǔn)確率。

圖1 患者，女，42歲，升結(jié)腸癌，于本院體檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位，腫瘤分期為pT4N2M1，采取CT平掃與增強(qiáng)掃描檢查。圖中A-D分別為腹部CT平掃、動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期，出現(xiàn)升結(jié)腸腸壁不均勻增厚的情況，且能夠觀察到規(guī)則不一的軟組織腫塊從腔外突出，同時(shí)增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)顯著強(qiáng)化，并且周?chē)鹃g隙出現(xiàn)模糊。

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