郎曉波 劉 軍 曹廷生蔣忠海

脛骨中下1/3螺旋形骨折伴腓骨骨折是下肢常見的骨折，骨折治療以其手術(shù)為主，治療療效滿意[1]。在工作中我們發(fā)現(xiàn)其常合并后踝骨折，臨床易漏診。我科2015年3月—2016年6月收治的脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折10例，報道如下。

1 臨床資料

本組脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折10例，男6例，女4例，年齡21～50歲，中位年齡40歲，左側(cè)4例，右側(cè)6例；其中初診X線片檢查發(fā)現(xiàn)2例，有5例由外院轉(zhuǎn)入，當?shù)鼐┰\后踝骨折，后在本院CT檢查后發(fā)現(xiàn)，有2例在本院住院多日后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中C臂機透視發(fā)現(xiàn)后踝骨折1例。致傷原因：騎電瓶車摔傷3例，走路摔倒4例，車禍致傷3例。受傷時間2～4h。均攝脛腓骨全長和踝關(guān)節(jié)X片。受傷至手術(shù)時間7～10天，平均8.2天。

2 治療方法

脛骨骨折均采用脛骨遠端鎖定鋼板，麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、上氣囊止血帶。取小腿脛前縱切口，切開皮膚及皮下組織，達脛骨。骨折端血腫清除，骨折復(fù)位后用克氏針臨時固定，上脛骨遠端鎖定鋼板，術(shù)中X線透視位置滿意。腓骨下段骨折采取重建鋼板治療。腓骨上段骨折不進行固定。10例中8例采用空心拉力螺釘固定，2例后踝骨折無移位，則予保守治療。手術(shù)時間1～1.5h。2例后踝骨折無移位，則予保守治療。術(shù)后第二天行股四頭肌功能鍛煉及足趾功能鍛煉。術(shù)后第3天開始循序漸進行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。6～8周關(guān)節(jié)活動度基本鍛煉達到正常，能扶拐下地行走。12周后棄拐負重行走。中藥治療按骨折三期分治原則，辨證施治[2]。初期應(yīng)著重活血化瘀、理氣止痛，方用新傷續(xù)斷湯加減：當歸、地鱉蟲各6g，桃仁9g，丹參12g，澤蘭、炙乳香、炙沒藥各6g，骨碎補、川續(xù)斷各12g，牛膝10g，玄胡索12g；中期和營生新、接骨續(xù)損，予和營續(xù)骨湯加減：紅花 5g，當歸 9g，地鱉蟲 6g，赤白芍各 10g，川芎6g，生地 12g，杜仲 10g，川續(xù)斷、骨碎補各 9g，煅自然銅12g，牛膝10g；后期則“固本培元”，重用補益肝腎、強筋壯骨藥物，予堅筋壯骨湯加減：黨參、黃芪各10g，白術(shù)、白芍各 12g，當歸 6g，熟地 12g，續(xù)斷、狗脊各 10g，鹿角片 9g，雞血藤 12g，紅花 6g，茯苓 10g。均水煎服，1天2次。

骨折愈合情況踝關(guān)節(jié)功能評價：骨折愈合情況采用臨床功能評分（Joher-Wruhs評分）[3]標準。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)標準[4]：96～100分為優(yōu)，91～95 分為良，81～90分為可，0～80 分為差。踝關(guān)節(jié)疼痛：A無疼痛；B大運動量活動時輕度疼痛；C日?；顒訒r疼痛；D負重時疼痛；E休息時疼痛。根據(jù)放射線結(jié)果：A踝穴正常（內(nèi)側(cè)和關(guān)節(jié)上間隙正常，距骨無傾斜）；B關(guān)節(jié)邊緣輕度創(chuàng)傷反應(yīng)性改變，余同A；C上關(guān)節(jié)間隙狹窄測量＜2mm或距骨切線＞2mm；D上關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，2～1mm之間；E上關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄＜1mm，內(nèi)側(cè)間隙增寬嚴重創(chuàng)傷反應(yīng)（軟骨下骨硬化和骨贅形成）。

3 治療結(jié)果

本組10例脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者均獲得隨訪，隨訪4～6個月，平均5.1個月。術(shù)后4個月10例患者骨折均達骨性愈合。切口均無感染。根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)標準，踝關(guān)節(jié)無疼痛9例，大運動量活動時輕度疼痛1例；10例中優(yōu)8例，良1例，中1例，優(yōu)良率90%。典型病例影像見插頁圖1。

4 討論

脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝損傷機制復(fù)雜，主要有兩點：（1）當旋轉(zhuǎn)暴力造成脛骨螺旋形骨折時，脛腓骨受到旋轉(zhuǎn)間接暴力同時合并踝關(guān)節(jié)損傷。（2）小腿外旋造成脛腓骨螺旋形骨折，小腿三頭肌劇烈收縮，踝關(guān)節(jié)跖屈，距骨撞擊脛骨遠端后部造成后踝骨折[4]。

后踝為脛骨遠端后方的突起，后踝增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積，限制距骨過度后移的作用，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要骨性結(jié)構(gòu)。后踝是下脛腓后韌帶的附著點，后踝骨折時，下脛腓后韌帶失去附著點，容易引起踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性喪失。后踝骨折的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療。后踝骨折原來一般主張后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面小于25%時采取保守治療。對于超過25%關(guān)節(jié)面的骨折，且移位＞2mm時，一般以1～2枚空心釘固定[5]。這種觀點強調(diào)骨折塊大小對關(guān)節(jié)接觸面積和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，但是沒有考慮除骨性結(jié)構(gòu)以外的影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素，例如關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷等。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與否是決定是否手術(shù)的首要考慮標準[6]。后踝骨折切開復(fù)位可分為間接復(fù)位和直接復(fù)位。間接固定是由前向后行克氏針撬撥輔助復(fù)位后踝，C臂機透視下，見骨折位置好再于脛骨遠端由前向后空心釘內(nèi)固定，或由后向前經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定。后踝的直接固定方式是選取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路，直接暴露后踝，最大限度的復(fù)位后踝以恢復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面的完整性。常用的固定后踝骨折塊的方法有空心拉力螺釘、可吸收螺釘和支持接骨板。可吸收螺釘?shù)膹姸鹊?，固定欠牢靠，術(shù)后需石膏外固定，不能進行早期功能鍛煉。采用空心拉力螺釘和支撐接骨板固定，術(shù)后均無需石膏外固定，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。間接復(fù)位空心釘固定后踝的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，對踝關(guān)節(jié)局部軟組織破壞少，但由于未直接暴露后踝，骨折端嵌插的軟組織及局部血腫難以完全清除，易出現(xiàn)復(fù)位困難和復(fù)位不良的情況，一些很小的移位骨折塊更是難以復(fù)位和固定，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不良，增加后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。直接復(fù)位的手術(shù)創(chuàng)傷較間接復(fù)位大，但直視下進行，骨折固定更加牢固。充分復(fù)位和堅強的內(nèi)固定有效增加了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

后踝骨折易漏診的原因：（1）后踝骨折移位不明顯時，多數(shù)為裂折，X線片顯示不明顯，而側(cè)位片由于腓骨的重疊影響，更加難以分辨。（2）臨床工作中經(jīng)驗不足，過分注意脛腓骨骨折，而忽視了后踝骨折。（3）臨床檢查不夠充分仔細，只進行X線檢查，極容易漏診。為防止漏診，對于間接暴力引起的脛腓骨骨折，行踝關(guān)節(jié)CT及MRI檢查[7]。

脛骨中下1/3螺旋形骨折合并隱匿的后踝骨折，單純的X線檢查，極易漏診，CT檢查可明確診斷。對于脛骨中下1/3螺旋形骨折的患者要充分意識到合并后踝的可能性。必須要行踝關(guān)節(jié)CT檢查，以防漏診。對后踝骨折充分復(fù)位和堅強的內(nèi)固定可有效增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

圖1 右脛腓骨折伴右后踝骨折手術(shù)前后X線片

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