張建海

結(jié)直腸息肉由于具有“增長—腺瘤—癌變”的發(fā)展規(guī)律，是結(jié)直腸癌公認(rèn)的癌前病變。因此，早期有效治療結(jié)直腸息肉是降低結(jié)直腸癌發(fā)生率的手段之一[1]。結(jié)直腸息肉的治療方案較多，結(jié)腸鏡因具有創(chuàng)傷小、操作簡便的特點，是目前該病診治的首選方法。但結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸息肉最常見的并發(fā)癥為出血，發(fā)生率約為1%～6%[2]。術(shù)中出血處理較為簡單，對患者影響較小，但是遲發(fā)性出血嚴(yán)重時可因失血性休克威脅患者的生命[3]。本研究回顧分析結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)危險因素，為采取適當(dāng)措施減少遲發(fā)性出血并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2017年8月我院收治的結(jié)直腸息肉患者1090例為研究對象，其中男 722例，女 368例，年齡 18～75歲，平均（51.7±17.8）歲；息肉部位：升結(jié)腸 76 個，大小 0.3～1.5cm；橫結(jié)腸180個，大小 0.3～2cm；乙狀結(jié)腸670個，大小0.3～1.8cm；直腸 561個，大小 0.3～2cm。病例類型：腫瘤性息肉672例；非腫瘤性息肉418例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)直腸息肉是指上皮源性隆起性的贅生物。日本第53次消化器病學(xué)會建議提出消化管息肉的定義為非癌性的上皮黏膜隆起性病變[4]。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均有不同程度的腹痛、便血及腹瀉等臨床癥狀；（2）成功完成結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸惡性病變、炎癥性腸道疾??；（2）結(jié)腸手術(shù)史；（3）伴嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；（4）凝血功能障礙者。

1.4 研究方法 本組1090例患者予結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)治療，首先詳細(xì)檢查予以明確，如果觀察不清楚，可以對息肉染色后以確定病變部位，然后對息肉進行切除治療。觀察遲發(fā)性出血的發(fā)生情況，收集、記錄所有患者的臨床資料如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病，內(nèi)鏡下表現(xiàn)如息肉位置、大小、形態(tài)等，對分析遲發(fā)性出血的相關(guān)因素進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗，多因素分析采用多元逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況 本組1090例結(jié)直腸息肉患者中發(fā)生遲發(fā)性出血11例，其中男9例，女2例，發(fā)生率1.01%；遲發(fā)性出血發(fā)生時間為術(shù)后 4～7天，平均（5.7±1.6）天。11例患者在發(fā)現(xiàn)出血后，均行急診腸鏡檢查，采用荷包縫合、止血夾或者電凝、注射等方式止血，均止血成功。

2.2 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析將11例發(fā)生遲發(fā)性出血患者納入觀察組，從另1079例未發(fā)生遲發(fā)性出血的患者中按照1:5比例隨機抽取55例，其中男36例，女19例，作為對照組，進行單因素分析，結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生與年齡、高血壓、息肉位置、直徑、形態(tài)有關(guān)（P＜0.05）。見表 1。

表1 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血單因素分析

2.3 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血多因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（≥60歲）、息肉位置（右半結(jié)腸）、息肉大?。ā?cm）為結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血多因素分析

3 討論

結(jié)直腸息肉是指出現(xiàn)在結(jié)直腸黏膜及其下層的增生組織向管腔表面的異常隆起性病變，包括瘤性（如腺瘤）及非瘤性息肉（如增生性、炎性息肉等）[3]。由于結(jié)直腸息肉有沿著“增生—腺瘤—癌變”的順序發(fā)展的趨勢，因此及時發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉并進行及時治療，對預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生具有重要的臨床意義[5]。臨床常采用手術(shù)切除的方式對該病進行治療。傳統(tǒng)開腹息肉切除術(shù)具有治療徹底的特點，但是其最大的不足是創(chuàng)傷大、切口愈合時間長、術(shù)后并發(fā)癥多見并且恢復(fù)慢，患者越來越難以接受。近年來，結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)因創(chuàng)傷小、療效確切等諸多優(yōu)點已成為結(jié)直腸息肉病變治療的最重要的方法之一[6-7]。遲發(fā)性出血是結(jié)腸鏡治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于其癥狀難以及時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可因發(fā)生失血性休克而引起死亡[8-9]。

本組資料顯示，1090例結(jié)直腸息肉患者中發(fā)生遲發(fā)性出血11例，發(fā)生率1.01%。單因素分析顯示，結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生與年齡、高血壓、位置、直徑、形態(tài)有關(guān)（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（≥60歲）、息肉位置（右半結(jié)腸）、息肉大?。ā?cm）為結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素（P＜0.05）。既往研究顯示，結(jié)腸鏡治療高齡結(jié)腸鏡息肉患者容易發(fā)生遲發(fā)性出血[10]，本研究也顯示年齡（≥60歲）是導(dǎo)致遲發(fā)性出血發(fā)生的獨立危險因素。其原因可能與年紀(jì)越大的患者，其并發(fā)動脈粥樣硬化的風(fēng)險越大有關(guān)。Wu等[11]研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性出血在息肉≥20mm的發(fā)生率為為3.8%，明顯高于息肉＜20mm時的0.3%.，Kim等[12]的研究也得到相似的結(jié)果，即息肉直徑的大小與遲發(fā)性出血的發(fā)生關(guān)系密切。本研究顯示，觀察組患者的息肉直徑≥2cm的比例顯著高于對照組（P＜0.05），即息肉直徑越大其發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險越大。其原因可能是因為息肉越大者其血供越豐富，術(shù)中血管處理較為困難，如不能恰當(dāng)處理則易導(dǎo)致遲發(fā)性出血的發(fā)生。

目前對于息肉大小與遲發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險間的相關(guān)性認(rèn)識較為一致，但是關(guān)于息肉位置與其發(fā)生關(guān)系尚有不同看法。本研究顯示，息肉位置（右半結(jié)腸）是結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素，與Choung等[13]的研究結(jié)論相一致。筆者認(rèn)為右半結(jié)腸息肉增加遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險與該部位結(jié)構(gòu)組織較為疏松有關(guān)，進行黏膜下注射等治療時，容易引起滲漏或膨脹不全，如術(shù)者經(jīng)驗不足更容易導(dǎo)致熱損傷的發(fā)生，進而增加了血管損傷的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，遲發(fā)性出血是結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生主要與年齡（≥60歲）、息肉位置（右半結(jié)腸）、息肉大?。ā?cm）等因素有關(guān)。臨床上在進行結(jié)腸鏡治療時應(yīng)充分考慮上述因素，以減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。

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