王 麗 蔣 濤 姜 樺 高 文

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液科，北京 100020)

磁共振(magnetic resonance，MR)擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted image, DWI)是目前唯一無(wú)創(chuàng)性反應(yīng)活體組織水分子擴(kuò)散的檢查方法，用于診斷超早期的腦梗死已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外研究[1-2]認(rèn)同。其應(yīng)用于其他臟器的診斷也逐漸增多[3-4]，多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是發(fā)生于中老年人的漿細(xì)胞惡性增生性疾病,臨床通過(guò)骨髓穿刺定性，常規(guī)MRI檢查可以顯示病變對(duì)骨髓的侵犯范圍，但無(wú)法定量評(píng)價(jià)病變的侵犯程度[5-6]。近年來(lái)高場(chǎng)磁共振全身DWI[7-9]和18F-FDG PET/CT正逐漸應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤診斷，但針對(duì)高場(chǎng)磁共振多b值的研究較少報(bào)道，b值的選擇與DWI的信噪比(signal-to-noise ratio, SNR)，判斷椎體病變的可靠性有密切關(guān)系，本研究通過(guò)應(yīng)用3.0T磁共振多個(gè)b值對(duì)多發(fā)性骨髓瘤組與健康志愿者的比較，尋求最優(yōu)化b值，以探討其敏感性及特異性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2009年9月至2011年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液科就診患者，經(jīng)過(guò)骨髓穿刺確診并具有完整病例資料50例，其中男性25例，女性25例，年齡38～79歲，中位年齡59歲，臨床確診的多發(fā)性骨髓瘤患者按Durie-Salman分期，DS-Ⅱ期10例，DS-Ⅲ期40例，其中10例患者先后化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱化療)復(fù)查2～4次不等，病程長(zhǎng)達(dá)2年；MRIDWI檢查與骨髓穿刺的時(shí)間在1周以內(nèi)，患者無(wú)骨髓病變的健康志愿者20例，其中男性為11例，女性為9例，中位年齡為55歲。

1.2 MR成像和測(cè)量方法

采用Siemens Trio 3.0T 超導(dǎo)雙梯度MR掃描儀，最大梯度場(chǎng) 45 mT/m，梯度切換率 200 mT·m-1·s-1。應(yīng)用體線圈對(duì)脊柱(包括胸椎、腰椎、髂骨等部位)常規(guī)做矢狀位TSE/T1WI、TSE/T2WI脂肪抑制序列及軸位TSE/T2WI檢查；DWI掃描參數(shù)：?jiǎn)未渭?lì) EPI-DWI序列，TR 4 800 ms，TE 91 ms，NEX為1次，矩陣為93×132，F(xiàn)OV為195×279 cm2，層數(shù)20～30層，層厚5 mm，軸位掃描；b值在同一序列分別設(shè)定b0=0 s/mm2，b1=50 s/mm2，b2=600 s/mm2，b3=1 000 s/mm2，總掃描時(shí)間：2 min 57 s。

所有數(shù)據(jù)均傳入Siemens Trio 3.0T LEANADUO工作站，利用Functool軟件處理完成。根據(jù)常規(guī)矢狀位T1WI及T2WI脂肪抑制序列所顯示的病變，選擇DWI序列軸位圖像，選用4個(gè)不同的擴(kuò)散敏感系數(shù)(b0=0 s/mm2，b1=50 s/mm2，b2=600 s/mm2，b3=1 000 s/mm2)，將b1/b2值分別設(shè)定0/50、0/600、0/1 000的圖像通過(guò)工作站完成ADC圖像重建。對(duì)不同b值DWI分別進(jìn)行定性和定量分析。

1.3 主觀評(píng)價(jià)DWI圖像質(zhì)量

參考湯光宇等[10]關(guān)于椎體DWI圖像的分級(jí)，結(jié)合本研究，根據(jù)圖像有無(wú)變形和偽影，將圖像質(zhì)量分為3級(jí)：I級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示清晰，背景噪音較少，無(wú)顆粒狀偽影，重復(fù)測(cè)量值穩(wěn)定；Ⅱ級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示較清晰，有一定的背景噪音，有少許顆粒狀偽影，重復(fù)測(cè)量值較穩(wěn)定；Ⅲ級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示不清晰，背景噪音較多，有多量顆粒狀偽影，重復(fù)測(cè)量值不穩(wěn)定；由兩位MR高年主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)分，如果有分歧，協(xié)商后達(dá)成一致。選擇在DWI像上呈高信號(hào)，而在ADC圖像上呈低信號(hào)的病變部位設(shè)置感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，每個(gè)ROI面積約22 mm2，測(cè)量病變椎體信號(hào)強(qiáng)度值(signal intensity，SIa)及ADC值，同時(shí)測(cè)量3處椎旁軟組織信號(hào)強(qiáng)度值和標(biāo)準(zhǔn)差，取其平均值作為背景噪聲值(signal intensity，SIb)和標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation of signal intensity， SDb)，采用圖像SNR，進(jìn)行DWI圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，其計(jì)算公式如下：SNR=SIa/SDb。ADC測(cè)量：ADC值采用國(guó)內(nèi)通用公式：ADC=ln (S高/S低)/(b低/b高)。公式單位為mm2/s，b高=50、600、1 000 mm2/s，b低=0 mm2/s；ln為自然對(duì)數(shù)，其中S低、S高分別為相應(yīng)b值時(shí)DWI上信號(hào)強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)性分布和方差齊，SNR和ADC值的比較：各組間比較采用單因素方差分析(one-way，ANOVA)進(jìn)行檢驗(yàn)。MM組與健康志愿組ADC值的比較，應(yīng)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變信號(hào)特點(diǎn)及檢出率

多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓信號(hào)在常規(guī)T1WI上呈彌漫性低信號(hào)，較同年齡健康組骨髓相比明顯減低，比自身椎間盤(pán)信號(hào)減低或相等，受累較重病灶在T1WI呈多發(fā)散在斑片狀、結(jié)節(jié)狀的低信號(hào)的骨質(zhì)破壞(圖1、2)，在T2WI壓脂序列上表現(xiàn)為高信號(hào)灶(圖1B、圖2B)，DWI圖像上高信號(hào)灶(圖2B、C、D)，ADC圖上較周圍骨髓信號(hào)減低。根據(jù)骨髓受累情況本研究MM組患分別檢出彌漫性浸潤(rùn)的13例，局灶性浸潤(rùn)的18例，彌漫性浸潤(rùn)并灶性浸潤(rùn)的18例，有1例患者的骨髓表現(xiàn)為椒鹽狀改變，本組50例患者在常規(guī)T1WI及T2WI壓脂序列上共檢出的164處病灶，除5例8處病灶，由于頸、胸交界部、心臟、主動(dòng)脈搏動(dòng)及大量胸水的影像，其他病灶在DWI上均可檢出，DWI的檢出率達(dá)95%。

圖1 多發(fā)性骨髓瘤(DS-Ⅲ期)患者ⅠFig.1 MRI sagittal of lumbar spine of a patient Ⅰ withmultiple myeloma of DS-Ⅲ

A：T1WI；B：T2WI fat suppression sequence MRI images show that there were multiple T1 low signal T2 high signal foci in vertebral bone marrow;MRI：magnetic resonance imaging.

圖2 多發(fā)性骨髓瘤(DS-Ⅲ期)患者Ⅱ的MRI腰椎Fig.2 MRI images of lumbar spine in patients Ⅱ with multiple myeloma (stage DS-Ⅲ)

A：T1WI；B： T2WI fat suppression sequence MRI images show myeloma forms a lump involving the spinal canal in L1/2 level;MRI：magnetic resonance imaging.

圖3 患者Ⅰ不同b值的DWI圖像Fig.3 DWI images of patient Ⅰ with different b values

A:T2WI;B:DWI, b=50;C:DWI, b=600;D:DWI；b=1 000;DWI:diffusion-weighted image; The axial T2WI(A)and the different b value DWI(B，C，D)of the same patient. The bone marrow lesion of the lumbar vertebra is high signal change. With the increase of the b value, the background image is blurred and the signal to noise ratio is reduced, but the focus is sensitive.

2.2 DWI結(jié)果

DWI圖像質(zhì)量評(píng)分表詳見(jiàn)表1，b值為50 s/mm2的圖像質(zhì)量較好，圖像質(zhì)量評(píng)分為I級(jí)的占92%，b值為1 000 s/mm2的圖像質(zhì)量較差，圖像質(zhì)量評(píng)分為I級(jí)的占37%，而b值為600 s/mm2的圖像質(zhì)量介于兩者之間。3組間的圖像質(zhì)量百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低b值的DWI圖像解剖結(jié)構(gòu)清晰，與軸位T2WI吻合，但是病變的顯示受背景圖像的影響而不明顯，隨著b值的升高，病變周圍的解剖結(jié)構(gòu)逐漸模糊，圖像對(duì)病變的敏感性逐漸提高,同時(shí)背景噪聲的增加使信噪比降低，相應(yīng)圖像質(zhì)量降低(圖3B～D)。DWI圖像SNR比較見(jiàn)表2顯示：b值為50、600、1 000 s/mm2的SNR的平均值為22.28±14.40，11.85±7.78，7.57±4.72組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.523，P<0.01),隨著b值的增高,其敏感性增高，但信噪比明顯降低，圖像模糊，ADC值很不穩(wěn)定，詳見(jiàn)表1，圖4、5。

2.3 ADC值的結(jié)果

b值為50、600、1 000 s/mm2的ADC值的平均值為(1.52±0.81)×10-3mm2/s、(1.32±0.74)×10-3mm2/s、(1.15±0.71)×10-3mm2/s 3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.525，P<0.01)，詳見(jiàn)表2。多發(fā)性骨髓瘤(MM組)與健康志愿組DWI不同b值平均ADC值比較，MM組均明顯高于健康志愿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ADC值均隨b值的升高而降低，詳見(jiàn)表3。

表1 多發(fā)性骨髓瘤不同b值DWI等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果Tab.1 Evaluation results of different b values DWI level in multiple myeloma (s/mm2)

Itemb=50b=600b=1 000FPSNR22.28±14.4011.85±7.787.57±4.7219.5230.001ADC/(×10-3mm2·s-1)1.52±0.811.32±0.741.15±0.713.5250.032 DWI:diffusion-weighted image;SNR: signal to noise ratio; ADC: apparent diffusion coefficient.

GroupNumber of caseb=50b=600b=1 000HV200.32±0.160.28±0.110.24±0.20MM501.52±0.811.32±0.741.15±0.71t7.3916.9995.898P0.0000.0000.000 ADC:apparent diffusion coefficient; HV: healthy volunteers; MM: multiple myeloma.

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤由于臨床癥狀多樣化，早期診斷及療效評(píng)價(jià)是通過(guò)骨髓穿刺來(lái)完成的，X線平片及CT檢查作為骨質(zhì)破壞的檢查手段已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是當(dāng)骨髓瘤細(xì)胞侵及骨髓，無(wú)明顯骨小梁破壞或僅為輕微侵蝕骨小梁變細(xì)時(shí)，X線及CT的檢出受到限制[11-12]，MRI對(duì)骨髓病變的高敏感性成為多發(fā)性骨髓瘤早期診斷的有效檢查手段，Bruno[13]認(rèn)為對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤I期患者應(yīng)用MR檢查骨髓有異常的生存率比無(wú)異常的患者生存率低，可以作為獨(dú)立因素評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。MRI增強(qiáng)檢查對(duì)于疾病的診斷和療效的評(píng)價(jià)也發(fā)揮了一定作用，但是造影劑所帶來(lái)的腎毒性又加重了疾病的進(jìn)展[14-15]。有研究[9]應(yīng)用全身DWI根據(jù)病變破壞程度及分布，按照臨床分期進(jìn)行全身MR分期，并顯示兩種分期方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MR可以有效地檢出骨髓瘤的病灶，但以上這些檢查都無(wú)法定量評(píng)估病變的浸潤(rùn)程度，高場(chǎng)MR DWI在骨腫瘤的應(yīng)用價(jià)值和技術(shù)參數(shù)的探討仍然是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

本研究通過(guò)對(duì)常規(guī)檢查與DWI檢查的對(duì)比研究以及健康組與MM組的對(duì)比研究顯示：DWI對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓病變具有較高的敏感度和特異度，通過(guò)測(cè)量ADC值可以間接定量評(píng)估病損骨髓的破壞程度。

首先與常規(guī)T1WI與T2WI壓脂序列比較，具有同等水平的敏感度，本研究50例患者的164處在常規(guī)T1WI及T2WI壓脂序列檢出的病灶，除5例8處病灶，由于頸、胸交界部、心臟、主動(dòng)脈搏動(dòng)及大量胸水的影像，其他病灶在DWI上均可檢出，DWI的檢出率達(dá)95%；在DWI上MM病灶呈高信號(hào)灶，沿椎體走行分布，周圍正常骨髓呈低信號(hào)改變，形成黑白鮮明的對(duì)比(圖3)，而在ADC圖上病變呈稍低信號(hào)改變，與鄰近的軟組織如腰大肌、雙腎的高信號(hào)形成對(duì)比；有2例患者的病灶侵及椎管，在DWI(圖4)及ADC圖(圖5)上均可清晰顯示。這是由于DWI檢查能夠反映組織內(nèi)水分子的Brown運(yùn)動(dòng)，水分子的擴(kuò)散狀況能反映該組織的生物物理特性，水分子在梯度場(chǎng)內(nèi)擴(kuò)散，因位置的移動(dòng)而經(jīng)歷磁場(chǎng)強(qiáng)度的變化，從而導(dǎo)致氫質(zhì)子相位位移，使相位不能重聚，從而使信號(hào)減低[1-2]。多發(fā)性骨髓瘤是由具有合成和分泌免疫球蛋白能力的漿細(xì)胞克隆性惡性增生從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞的數(shù)目和活躍度增長(zhǎng)，侵犯骨髓及骨質(zhì)產(chǎn)生破骨性改變，對(duì)骨髓的侵犯是由于惡性漿細(xì)胞的浸潤(rùn)、堆積替代了正常骨髓組織，一方面使細(xì)胞外空間減少，水分子的運(yùn)動(dòng)受阻，ADC值減低，另一方面生物膜結(jié)構(gòu)的阻擋和大分子蛋白的吸附作用在一定程度上限制了水分的擴(kuò)散，導(dǎo)致ADC值減少[16-17]。

圖4 患者Ⅰ不同b值的DWI圖像Fig.4 DWI images of patient Ⅰ with different b values

A：T2WI;B:DWI,b=50;C:DWI, D=600,D:DWI, 6=1 000,DWI:diffusion-weighted image. Axis images of T2WI (A) and DWI of different b values (B, C, D) of the same patient. Myeloma involves the right pedicle and transverse process of T12, forming extramedullary soft tissue mass (arrows) equal to paraspinal soft tissue signals, involving the spinal canal and the right nerve roots.

圖5 患者Ⅱ不同b值的ADC圖Fig.5 ADC map of patient Ⅱ with different b values

A：ADC map, b=50；B：ADC map, b=600;C: ADC map, b=1 000;ADC：Apparent diffusion coefficient； The lesion showed a low signal involving the right vertebral lamina and spinal canal, forming soft tissue mass, and the right nerve roots were involved.

其次在健康組與MM組的鑒別診斷上具有較高特異性。MM組的ADC值均明顯高于健康志愿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于正常骨髓分布于骨髓腔內(nèi)，由黃骨髓和紅骨髓組成，隨著年齡的增長(zhǎng)，黃骨髓逐漸替代紅骨髓，本組健康志愿者的年齡均在50歲以上，椎體黃骨髓的比例較高，黃骨髓內(nèi)含水量較少，所以ADC值較低；而多發(fā)性骨髓瘤患者一方面由于骨髓漿細(xì)胞在骨髓腔大量增生的同時(shí)由基質(zhì)細(xì)胞衍變而來(lái)的成骨細(xì)胞過(guò)度表達(dá)IL-6，激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松甚至溶骨性破壞，繼發(fā)高鈣血癥，另一方面骨髓彌散受限與骨髓增生情況有關(guān)，骨髓穿刺結(jié)果提示大部分患者的骨髓象顯示均有紅系、粒系的異常增生，幼稚的有核細(xì)胞越多，細(xì)胞密度越大，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙縮小，水分子相對(duì)彌散受限，故在彌散圖像上信號(hào)增高，ADC值下降[7]。本組健康志愿者組的ADC值明顯低于多發(fā)性骨髓瘤患者組。這一點(diǎn)高度提示DWI可以敏感檢出病變椎體，多發(fā)性骨髓瘤組的ADC值與既往文獻(xiàn)中惡性椎體骨折的數(shù)據(jù)吻合[10]。

通過(guò)對(duì)本組高場(chǎng)DWI多b值的研究顯示：DWI的圖像信噪比(signal-to-noise ratio, SNR)隨著b值的增高而降低，而圖像對(duì)檢出病變的敏感性逐漸增高，這一點(diǎn)與既往文獻(xiàn)中低場(chǎng)磁共振儀的結(jié)論一致[3,10]。根據(jù)既往文獻(xiàn)，本研究選擇了b=50、600及1 000 s/mm23個(gè)b值，為了避免高場(chǎng)磁共振儀對(duì)脊柱側(cè)彎或運(yùn)動(dòng)的敏感造成測(cè)量誤差，本研究選擇了軸位掃描，通過(guò)對(duì)50例多發(fā)性骨髓瘤患者脊椎、骨盆156處骨髓病灶的評(píng)價(jià)和比較顯示：隨著b值的增高，病變周圍的解剖結(jié)構(gòu)逐漸模糊，圖像SNR減低，Ⅲ級(jí)圖像所占比例增高，但是圖像對(duì)病變的敏感性逐漸提高。在頸椎及胸廓入口區(qū)、胸椎靠近心臟及主動(dòng)脈部的DWI圖像變形明顯，b值為1 000的圖像扭曲而無(wú)法辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)；高場(chǎng)磁共振儀對(duì)運(yùn)動(dòng)的敏感性更高。這是由于隨著b值增加，組織的重T2(T*)效應(yīng)所引起的磁敏感偽影和渦流偽影使圖像發(fā)生扭曲更明顯。選用的b值越大,即施加的彌散梯度場(chǎng)強(qiáng)就大,一方面,使彌散不同的組織信號(hào)差異增大;另一方面,使圖像易變形、扭曲,信噪比降低,這點(diǎn)與文獻(xiàn)[10]的報(bào)道一致。本組在b值=600時(shí)的信噪比和病變檢出率較合適，既能對(duì)病灶敏感地檢出，又能較清晰地顯示病變及其解剖結(jié)構(gòu)，而且對(duì)于臨床無(wú)法增強(qiáng)的患者進(jìn)行定量療效評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)相關(guān)性分析顯示各組ADC值與骨髓穿刺漿細(xì)胞比例無(wú)明顯相關(guān)性，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)[7]吻合。有5例患者的3次復(fù)查結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)化療后，漿細(xì)胞比例明顯下降的同時(shí)，ADC值卻逐漸上升，結(jié)合常規(guī)T1WI及T2WI脂肪抑制序列，筆者發(fā)現(xiàn)，病灶明顯縮小，ADC值低的區(qū)域逐漸減少，而被高信號(hào)的囊變區(qū)替代，由于復(fù)查的病例較少，無(wú)法作統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算。

總之，高場(chǎng)彌散加權(quán)像不僅能夠敏感地檢出多發(fā)性骨髓瘤對(duì)骨髓的破壞，并且可以無(wú)創(chuàng)定量分析病灶的破壞程度及治療效果，在不用造影劑的情況下，為晚期腎功能不全患者監(jiān)測(cè)骨髓受累情況。

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