賈洪波

（北京航空航天大學(xué)社會(huì)保障研究所 北京 100191）

國(guó)家“十三五”規(guī)劃明確提出 “鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)”，這為我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提供了難得的政策機(jī)遇。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是按照保護(hù)與激勵(lì)相統(tǒng)一的原則，在符合國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定的前提下由特定主體提供的，旨在為某些需要特殊幫助者分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，以保證其特定醫(yī)療費(fèi)用支出安全，相對(duì)于某一特定主體醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言處于補(bǔ)充地位的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)制度安排（賈洪波、陽義南，2013）。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用保障的一種實(shí)現(xiàn)形式，它在本質(zhì)上是一種健康保險(xiǎn)。

本文利用定性的方法，通過對(duì)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相關(guān)的確定性等值和風(fēng)險(xiǎn)升水理論、馬斯洛需求層次理論、新公共服務(wù)理論的闡釋，以期為我國(guó)“十三五”規(guī)劃期間乃至未來發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理性及方向提供理論基礎(chǔ)。

選擇這三個(gè)理論作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的依據(jù)主要是出于如下考慮：第一，三個(gè)理論涉及到了與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的主干學(xué)科領(lǐng)域，包括經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)和管理學(xué)。第二，三個(gè)理論從需求和供給兩個(gè)方面提供了發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)只有在有效需求和有效供給同時(shí)存在的狀態(tài)下才會(huì)發(fā)展起來。因此補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的理論依據(jù)既需要需求理論支撐，也需要供給理論支撐。確定性等值和風(fēng)險(xiǎn)升水理論、馬斯洛需求層次理論分別從經(jīng)濟(jì)利益角度和心理滿足角度表明投保者會(huì)需求補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而新公共服務(wù)理論表明對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制度供給以及服務(wù)供給如何做到科學(xué)有效。

1 確定性等值和風(fēng)險(xiǎn)升水理論

1.1 理論內(nèi)容

疾病發(fā)生以及醫(yī)療服務(wù)的不確定性決定了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。風(fēng)險(xiǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的直接誘因之一。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者具有風(fēng)險(xiǎn)厭惡性，因而醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者愿意支付一定保險(xiǎn)費(fèi)來規(guī)避醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

如圖1所示，橫軸表示醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的財(cái)富，縱軸表示效用。醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的風(fēng)險(xiǎn)厭惡性決定了其效用函數(shù)為凸向橫軸的效用曲線。假設(shè)代表性個(gè)人的財(cái)富是1000元，這一數(shù)量的財(cái)富將給他帶來U1=100的效用水平，在效用曲線上位于點(diǎn)A處；假設(shè)其財(cái)富增加到2000元，所對(duì)應(yīng)的效用水平為U2=200，位于點(diǎn)B處。假設(shè)代表性個(gè)人的財(cái)富增加到2000元，然而他知道生病的概率為0.1，那么由于生病將導(dǎo)致其財(cái)富下降到1000元，則由于生病他的期望效用E=190?？梢姡捎诖嬖诨技膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人的期望效用為190，位于點(diǎn)C處（從幾何角度講，它在點(diǎn)和點(diǎn)之間的線段上，位于1900元的財(cái)富水平上）。我們把點(diǎn)C與點(diǎn)D的效用進(jìn)行比較，點(diǎn)D的效用為195，也就是個(gè)人自己確定其可以得到1900元時(shí)的效用點(diǎn)，因此點(diǎn)D被稱為確定性等值點(diǎn)，而由于不確定性的存在導(dǎo)致了5個(gè)單位的效用損失（即195-190）。假設(shè)代表性個(gè)人有能力購(gòu)買一份年成本為100元的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)單，這樣無論健康狀況如何，代表性個(gè)人都能確保其財(cái)富是2000元，代表性個(gè)人投保是值得的。因?yàn)楫?dāng)代表性個(gè)人的凈財(cái)富為1900元時(shí)，即等于他的初始財(cái)富減去補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，他的確定效用價(jià)值等于195，也就是說代表性個(gè)人在點(diǎn)D處的效用大于在點(diǎn)C處的效用，所以代表性個(gè)人會(huì)選擇投保。

圖1 確定性等值與風(fēng)險(xiǎn)升水

我們可以用圖1來計(jì)算代表性個(gè)人愿意投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最大值。將效用函數(shù)的效用移動(dòng)到U=190時(shí)，此時(shí)代表性個(gè)人所對(duì)應(yīng)的財(cái)富水平，即點(diǎn)F所對(duì)應(yīng)的財(cái)富水平就是代表性個(gè)人購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最大值。在保證代表性個(gè)人福利狀況優(yōu)于不參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，代表性個(gè)人愿意繳納的最高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是他的財(cái)富金額（這里是2000元）減去能提供與點(diǎn)C（表示他沒有投保時(shí)的期望效益）處于相同效用水平的金額（例如為1700元）。所以，代表性個(gè)人愿意支付200元的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并獲得與其未投保時(shí)相同的效用水平。這一金額即點(diǎn)C與點(diǎn)F之間的距離，其表示代表性個(gè)人為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而愿意支付的代價(jià)，即風(fēng)險(xiǎn)升水。由于代表性個(gè)人為了減少風(fēng)險(xiǎn)只需支付100元而不是200元，所以他獲得了100元的消費(fèi)者剩余。

1.2 對(duì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理論支撐

確定性等值和風(fēng)險(xiǎn)升水理論表明，在財(cái)富的邊際效用遞減的情況，即消費(fèi)者不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下才能出售補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。期望效用作為一種均值衡量方法，它使風(fēng)險(xiǎn)厭惡型的代表性個(gè)人通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式將其財(cái)富固定在某一水平。如果補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人索要的保險(xiǎn)費(fèi)高于純保險(xiǎn)費(fèi)，那么代表性個(gè)人投保所獲得的財(cái)富將低于不參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期望財(cái)富。盡管購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將減少代表性個(gè)人所獲得的財(cái)富，但風(fēng)險(xiǎn)的減少仍然會(huì)增加代表性個(gè)人的福利狀況?？傊?，確定性等值和風(fēng)險(xiǎn)升水理論表明，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的消費(fèi)者來說投保于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是存在保險(xiǎn)利益的，它為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的必要性和合理性提供了經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的理論依據(jù)。

存在保險(xiǎn)利益的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在滿足投保者多樣性醫(yī)療服務(wù)需求方面具有比較優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代人的健康包括軀體健康、心理健康、心靈健康、社會(huì)健康、智力健康、道德健康、環(huán)境健康等多方面內(nèi)容，健康內(nèi)容的多樣性決定了人們對(duì)健康追求的多樣性，對(duì)健康的多樣性追求引致了人們對(duì)健康服務(wù)的多樣性需求（賈洪波、陳彥君、徐婷婷，2015）。國(guó)民對(duì)健康服務(wù)多樣化需求需要持續(xù)的和多渠道的醫(yī)藥費(fèi)用投入來實(shí)現(xiàn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)正好有助于更好地滿足這些多樣化需求。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)廣覆蓋、統(tǒng)一性、強(qiáng)制性等特點(diǎn)相比，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取多主體供給和個(gè)性化服務(wù)等相對(duì)較靈活的組織實(shí)施形式，主要以諸如老年人口、貧困者、特殊疾病患者、高醫(yī)藥費(fèi)用自負(fù)者等這些需要特殊幫助者為保障對(duì)象，主要對(duì)主體醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施范圍之外的保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行保險(xiǎn)（賈洪波、劉瑋瑋、丁淑娟，2012），從而使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在滿足國(guó)民對(duì)于健康服務(wù)多樣化需求方面更具彈性化和個(gè)性化的比較優(yōu)勢(shì)，有必要成為我國(guó)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分。

2 馬斯洛需求層次理論

2.1 理論內(nèi)容

馬斯洛需求層次理論是內(nèi)容型激勵(lì)理論之一（張經(jīng)遠(yuǎn)，2006）。美國(guó)心理學(xué)家馬斯洛把人的基本需求分為五個(gè)層次，即生理需求、安全需求、愛的需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求五類，依次由較低層次到較高層次排列（馬斯洛，1943）。馬斯洛的需求層次理論能夠重視人的物質(zhì)需求和精神需求是在泰勒的完全不關(guān)心人的科學(xué)管理理論上的一大進(jìn)步（王新華，1986）。

馬斯洛指出了人類基本需求的十個(gè)特性，即：第一，基本需求層次的固定性程度；第二，相對(duì)滿足的程度；第三，需求的無意識(shí)特征；第四，需求的文化特異性和普遍性；第五，行為動(dòng)機(jī)的多樣性；第六，行為的多重決定因素；第七，動(dòng)機(jī)理論集中原則的目標(biāo)；第八，動(dòng)物和人類軸心；第九，動(dòng)機(jī)和精神病原理論；第十，需求滿足的作用。

2.2 對(duì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理論支撐

根據(jù)馬斯洛需求層次理論，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求最明顯的特征有：第一，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求屬于人們第二個(gè)層次的需求即安全的需求。第二，在生理需求得到一定程度的滿足后補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求才會(huì)逐漸出現(xiàn)。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求具有某種程度的普遍性。第四，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求行為動(dòng)機(jī)具有多樣性。第五，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求被滿足的時(shí)候它就不再具有激勵(lì)作用。這意味著當(dāng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求被滿足后，人們不再有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)隸屬的需求層次的相對(duì)固定性，需求的漸進(jìn)性、普遍性，動(dòng)機(jī)的多樣性以及可以被滿足性，決定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求的性質(zhì)、速度、規(guī)模、種類和上限。

總之，馬斯洛需求層次理論表明，人們不僅對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在需求，而且存在著對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求在基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求滿足后會(huì)顯得更加迫切。馬斯洛需求層次理論為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展提供了心理學(xué)方面的理論依據(jù)。

3 新公共服務(wù)理論

3.1 理論內(nèi)容

公共行政理論經(jīng)歷了傳統(tǒng)公共行政理論、新公共管理理論和新公共服務(wù)理論三個(gè)發(fā)展階段。

新公共服務(wù)理論是以美國(guó)珍妮·V·登哈特、羅伯特·B·登哈特為代表的一批公共行政學(xué)者在對(duì)新公共管理理論的反思及批判的基礎(chǔ)上建立的一種新的公共行政理論。新公共服務(wù)以民主公民權(quán)、社區(qū)與公民社會(huì)、組織人本主義、后現(xiàn)代主義為其理論基礎(chǔ)。新公共服務(wù)理論最引人注目的理念概括為（珍妮·V·登哈特、羅伯特·B·登哈特，2010）：第一，服務(wù)于公民，而不是服務(wù)于顧客；第二，追求公共利益；第三，重視公民權(quán)勝過重視企業(yè)家精神；第四，思考要具有戰(zhàn)略性，行動(dòng)要具有民主性；第五，承認(rèn)責(zé)任并不簡(jiǎn)單；第六，服務(wù)，而不是掌舵；第七，重視人，而不只是重視生產(chǎn)率。

3.2 對(duì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理論支撐

新公共服務(wù)理論強(qiáng)調(diào)服務(wù)于公民、追求公共利益、重視公民權(quán)和人的價(jià)值，注重以公民為中心（彭未名、王樂夫，2007），這種理念為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)供給提供了直接的理論依據(jù)。

第一，政府出于對(duì)公共利益的關(guān)注需要推動(dòng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過程中要從角色控制轉(zhuǎn)變?yōu)樽h程安排，行政官員要扮演的角色不應(yīng)該是直接供給服務(wù)，而是履行調(diào)停者、中介人甚至裁判員的角色。

第二，政府在推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過程中要確保公共利益居于主導(dǎo)地位。在確立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)景目標(biāo)或發(fā)展方向的過程中，廣泛的公眾對(duì)話和協(xié)商至關(guān)重要。政府的作用將更多體現(xiàn)在把人們聚集到能無拘無束、真誠(chéng)地進(jìn)行對(duì)話的環(huán)境當(dāng)中，共商補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該選擇的發(fā)展方向。行政官員應(yīng)當(dāng)積極地為公民通過對(duì)話清楚地表達(dá)關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共同的價(jià)值觀念和公共利益觀念提供平臺(tái)。

第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該在符合憲法、法律、社區(qū)價(jià)值觀、政治規(guī)范、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及公民利益等這些復(fù)雜標(biāo)準(zhǔn)的前提下推進(jìn)。具體到我國(guó)的國(guó)情，政府在推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的過程中，尤其要注意不能違背社會(huì)保險(xiǎn)法的基本要求，同時(shí)考慮到社區(qū)價(jià)值觀、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、公民利益訴求的多樣性，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該采取自愿的方式實(shí)施，違背法律和除法律之外的基本價(jià)值規(guī)范來強(qiáng)制性推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的做法是與服務(wù)型政府的理念相背離的。

第四，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的生產(chǎn)更應(yīng)該積極發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。政府可以既是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的供給主體，又是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的生產(chǎn)主體，但是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展最好能夠?qū)崿F(xiàn)提供和生產(chǎn)的有效分離。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的生產(chǎn)應(yīng)該更多地依賴于市場(chǎng)，政府通過組織市場(chǎng)、規(guī)范市場(chǎng)，通過市場(chǎng)力量來推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革。

總之，新公共服務(wù)理論表明政府應(yīng)該成為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的供給主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的供給應(yīng)該在堅(jiān)持符合法律法規(guī)和共同價(jià)值觀這些一般規(guī)則的前提下，按照自愿和生產(chǎn)主體多元化的方式去推進(jìn)。新公共服務(wù)理論為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展提供了管理學(xué)方面的理論依據(jù)。

[1]賈洪波，陽義南.中國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展:成效、問題與出路[J].中國(guó)軟科學(xué),2013(1):81-92.

[2]賈洪波, 陳彥君, 徐婷婷. 論中國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的引致因素[J]. 天津行政學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 17(2):50-56.

[3]賈洪波，劉瑋瑋，丁淑娟.再論補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的涵義和分類[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012, 31(11):22-24.

[4]張經(jīng)遠(yuǎn).管理激勵(lì)理論述評(píng)及應(yīng)用[J].科學(xué)與管理，2006（4）：73-75.

[5]Maslow A H. A Theory of Human Motivation[J].Psychological Review，1943，50(4):370-396.

[6]王新華.馬斯洛“需求層次論”評(píng)介[J].消費(fèi)經(jīng)濟(jì)，1986（4）：67-73.

[7]吳家慶，高小艷.論傳統(tǒng)公共行政的合法性危機(jī)及消解[J].湖南社會(huì)科學(xué)，2009（1）：40-45.

[8][澳]歐文·休斯.公共管理導(dǎo)論（第二版）[M].彭和平，周明德，金竹青等譯.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2001：26-27.

[9]韓小鳳.從傳統(tǒng)公共行政到整體性治理——公共行政理論和實(shí)踐的新發(fā)展[J].學(xué)術(shù)研究，2016（8）：77-82.

[10]周曉麗.新公共管理：反思、批判與超越——兼評(píng)新公共服務(wù)理論[J].公共管理學(xué)報(bào)，2005（1）：43-90.

[11]李銀珠.西方新公共管理理論的契約框架:借鑒與啟示 [J].當(dāng)代財(cái)經(jīng)，2005（12）：60-65.

[12][美]戴維.奧斯本和特德.蓋布勒[M].上海：上海譯文出版社，2006：21-233.

[13]何穎,李思然.新公共管理理論方法論評(píng)析 [J].中國(guó)行政管理，2014（11）：66-72.

[14]柳云飛,周曉麗.傳統(tǒng)公共行政、新公共管理和新公共服務(wù)理論之比較[J].前沿，2006（4）：170-174.

[15]李彥婭.論新公共服務(wù)理論對(duì)新公共管理理論的傳承與超越[J].四川行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（4）：5-8.

[16][美 ]珍妮.V.登哈特 ,羅伯特.B.登哈特.新公共服務(wù)——服務(wù),而不是掌舵[M].丁煌譯.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2010：8，31.

[17]彭未名,王樂夫.新公共服務(wù)理論對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)的啟示[J].中國(guó)行政管理，2007（3）：42-44.