劉剛，于永剛，劉為池，廖松柏，于管天，朱良振

中國人民解放軍第一八一醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林 541002

膀胱癌是臨床中常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，其中淺表性膀胱癌是較為常見的一種分期類型，臨床中常采用手術(shù)方式治療。尿道電切術(shù)是目前方法應(yīng)用的一種手術(shù)治療方式，具有很好的臨床療效，但存在術(shù)中閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、術(shù)后膀胱刺激癥狀、腫瘤容易復(fù)發(fā)的問題[1]。因此需要尋找一種更為有效的治療方式。研究表明，經(jīng)尿道2.0激光切除術(shù)不但具有很好的臨床效果，同時具有切割徹底、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[2]。該研究選取該院2012年1月—2016年12月間83例淺表性膀胱癌患者給予經(jīng)尿道2.0 μm激光切除術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院經(jīng)B超、IVP、膀胱平掃+增強(qiáng)CT及膀朧鏡下活檢確診的83例淺表性膀胱癌患者臨床資料，將其按照手術(shù)方式分為研究組（47例）和對照組（36例）。兩組間年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤分級、腫瘤類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、2。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者計(jì)量資料比較[（±s），cm]

表1 兩組患者計(jì)量資料比較[（±s），cm]

組別腫瘤平均直徑研究組（n=47）對照組（n=36）2.3±0.34 2.2±0.42

表2 兩組患者計(jì)數(shù)資料比較

1.2 方法

對照組采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療。儀器為OLYMPUS電切鏡，型號為：WA22302D）患者取截石位，予以硬膜外麻醉，將電切鏡置入膀胱內(nèi)，查看患者膀胱病變位置情況以及與膀胱頸部和輸尿管開口之間的關(guān)系。切除前注入電切液令膀胱保持半充盈狀態(tài)，從腫瘤組織表面開始進(jìn)行切除并深至膀胱的淺肌層，對腫瘤組織基底周圍2 cm的正常組織進(jìn)行電灼，予以切除。整個操作保持電切鏡功率為140 W，電凝功率為80 W。術(shù)后對組織沖洗后留置導(dǎo)尿管，并給予抗感染治療[3]。

研究組采用經(jīng)尿道2.0 μm激光切除術(shù)治療。采用波長為2 μm的激光手術(shù)治療系統(tǒng)。患者取截石位，予以硬膜外麻醉，經(jīng)尿道置入操作鏡，對膀胱予以等滲液灌注處理。對腫瘤位置、大小、形態(tài)、數(shù)目進(jìn)行判斷，隨后將光導(dǎo)纖維沿操作通道置入膀胱，并調(diào)整激光能量參數(shù)，激光波長 2.013 μm，通過 600 μm 的光纖傳輸能量，功率60～70 W，先從腫瘤周圍1～2 cm處粘膜進(jìn)行環(huán)形標(biāo)記，確定切除范圍，沿標(biāo)記線從粘膜層切至肌層，將腫瘤從基底部進(jìn)行完整切除；從腫瘤基底部開始繼續(xù)切除深至膀胱漿膜層，將腫瘤底部肌層剔除。術(shù)后對組織沖洗后留置導(dǎo)尿管，并給予抗感染治療[4]。兩組患者術(shù)畢立即行膀胱灌注治療1次，出院后每周1次，連續(xù)8周，此后每月1次，連續(xù)1年；術(shù)后1年內(nèi)每3個月復(fù)查膀胱鏡，1年后每半年復(fù)查膀胱鏡。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間、血鈉下降以及閉孔神經(jīng)反射、膀胱刺激癥、膀胱穿孔、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)情況[5]。

手術(shù)時間為整個手術(shù)完成時間。術(shù)中出血量計(jì)算方法：手術(shù)臺上使用的紗布大小重量完全一致，將帶血紗布稱重減去原紗布重量，即出血量=濕血紗布的總量—濕紗布的總量+吸引器瓶中血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，手術(shù)時間顯著短于對照組（P＜0.05）。兩組患者導(dǎo)尿管留置時間以及住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)如表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）導(dǎo)尿管留置時（d）住院時間（d）研究組（n=47）對照組（n=36）t值P值53.1±10.7 78.4±8.1 11.822 0.001 28.5±3.6 43.3±4.2 17.264 0.001 6.0±1.7 5.6±1.4 1.145 0.256 11.9±2.4 12.4±2.6 0.907 0.367

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（17.02%）顯著小于對照組（52.78%）（χ2=11.875,P＜0.05），見表 4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者隨訪區(qū)間1～48個月，平均20.4±1.8個月。其中對照組復(fù)發(fā)10例，其中6例行二次電切手術(shù)，術(shù)后未見復(fù)發(fā)，另外4例二次電切術(shù)后發(fā)現(xiàn)肌層浸潤，行全膀胱根治性切除術(shù)，復(fù)發(fā)率27.77%；2.0 μm激光組術(shù)后復(fù)發(fā)2例，均再次行二次激光切除，術(shù)后未見復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.25%，兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.120，P=0.003）。

3 結(jié)論

膀胱癌是泌尿外科常見腫瘤，其中淺表性膀胱癌占膀胱癌的70～75%，目前臨床中治療淺表性膀胱癌主要依靠手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高，微創(chuàng)手術(shù)越來越多的被應(yīng)用于淺表性膀胱癌的治療中，目前常用的手術(shù)方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，該方式不僅可以保留膀胱功能，具有很好的療效[7]。但是這種治療方式存在以下缺點(diǎn)：①術(shù)中可能對膀胱周圍和膀胱深部組織造成神經(jīng)刺激以及熱損傷，加劇患者對損傷。②在電切過程中可能出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射而出現(xiàn)膀胱穿孔等并發(fā)癥。該次研究中，對照組并發(fā)癥發(fā)生率52.78%，而劉文政等人的相關(guān)研究結(jié)果中，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率為51.48%，與該次研究中對照組的并發(fā)癥發(fā)生率基本保持一致。③在對腫瘤組織切割過程中切至膀胱的淺肌層，不能將膀胱腫瘤根部完全切除，且因此術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)情況[8]，崔昕等人[9]在相關(guān)研究中提出，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為22.92%[9]，而該次研究中，對照組采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療的復(fù)發(fā)率27.77%。該次研究中對照組復(fù)發(fā)率低于崔昕等人的研究結(jié)果，而并發(fā)癥發(fā)生率高于可能與樣本數(shù)量選擇較少存在一定關(guān)聯(lián)。由于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率較高，所以需要尋找一種有效的、對患者損傷較小、并發(fā)癥少的方式。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，激光手術(shù)逐漸應(yīng)用于淺表性膀胱癌治療中，相較于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)而言，主要有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①局部形成高能量峰值令組織瞬間發(fā)生氣化和切割。②在氣化的同時進(jìn)行切割，令切割部位瞬間凝固，可使腫瘤周圍的血管封閉，省略了電凝止血的步驟，降低了手術(shù)出血量。③激光的穿透深度3 mm，凝固深度為1 mm，幾乎不會引起繼發(fā)感染、組織壞死、嚴(yán)重水腫[10]。④術(shù)中采用生理鹽水沖洗組織，避免電解質(zhì)失衡，切割時可形成凝固層，降低了電切綜合征、低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生率。⑤切割溫度較低，對周圍組織熱穿透效應(yīng)小，且并不產(chǎn)生電場，降低對神經(jīng)的刺激，避免出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，可減少周圍組織的副損傷，達(dá)到將完整腫瘤切除的目的[11]。

綜上所述，經(jīng)尿道2.0 μm激光切除術(shù)治療淺表性膀胱癌療效確切，對比傳統(tǒng)電切手術(shù)可減少對患者損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1]鄧助朋,陳寧,劉東彪,等.經(jīng)尿道等離子電切手術(shù)聯(lián)合不同膀胱灌洗方案治療淺表性膀胱癌的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(8):45-46.

[2]Xu C,Liao J,Chen L,et al.En bloc transurethral resection with 2-micron continuous-wave laser for primary non-muscle-invasive bladder cancer: a randomized controlled trial[J].World J Urol,2015,33(7):1-7.

[3]Liu S,Hou J,Zhang H,et al.The evaluation of the risk factors for non-muscle invasive bladder cancer(NMIBC)recurrence after transurethral resection(TURBt)in Chinese population[J].Plos One,2015,10(4):e123617.

[4]Kato M,Min G,Iguchi T,et al.PD38-09 Steroid Sulfatase Predicts The Progression of Bladder Cancer[J].J Urol,2016,195(4):e928.

[5]何濤,王彥,趙偉,等.同期經(jīng)尿道手術(shù)治療淺表性膀胱癌合并良性前列腺增生的臨床觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2016,38(15):1800-1803.

[6]Russell CM,Lebastchi AH,Borza T,et al.The Role of Transurethral Resection in Trimodal Therapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer[J].Bladder Cancer,2016,2(4):381-394.

[7]Schenck M,Lümmen G.Superficial bladder cancer:Transurethral resection and instillation therapy[J].Urologe A,2015,54(4):499-503.

[8]劉文政,凌鋒,刪蔣.經(jīng)尿道電切術(shù)與2 μm激光切除術(shù)治療淺表性膀胱癌的療效[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017，38(2):37-39.

[9]崔昕,李進(jìn),王琦,等.2μm激光與經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療高級別非肌層浸潤性膀胱癌的對比研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(3):146-149.

[10]曹匡緯,季惠翔,潘進(jìn)洪,等.經(jīng)尿道2微米激光切除術(shù)與電切術(shù)治療淺表性膀胱癌的療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(18):3513-3516.

[11]王天明,宋銀生,楊林.2 μm激光在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療T2期內(nèi)膀胱腫瘤中的臨床研究[J].河北醫(yī)藥,2017,39(10):1511-1513.