楊晟杰

云南省楚雄州人民醫(yī)院胸心外科，云南楚雄 675000

自胸腔鏡問世以來，大部分胸外科疾病都開展了胸腔鏡手術(shù)治療，越來越多的胸外科醫(yī)生將其應(yīng)用到肺癌根治領(lǐng)域。目前胸腔鏡手術(shù)作為一種安全、有效的手術(shù)方式，已成為胸外科醫(yī)生必須熟練掌握的基本技能，這是因?yàn)樾厍荤R肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，為不耐受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者帶來了更多的手術(shù)治療機(jī)會(huì)[1]。該院自開展胸腔鏡手術(shù)以來，肺癌外科治療技術(shù)獲得巨大進(jìn)步，為進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，該科于2013年2月—2014年4月期間篩選出36例肺癌患者并接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療，同時(shí)與同期傳統(tǒng)開胸手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該課題研究對(duì)象均來自我科收治的肺癌患者，所有患者均對(duì)該研究知情同意，并簽署知情協(xié)議書，研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。將符合病例篩選條件的36例歸為胸腔鏡組，其中男性患者22例，女性患者 14 例，年齡 36～77 歲，平均（53.39±6.21）歲，病灶分布：右上葉13例，右中葉7例，右下葉3例，左上葉10例，左下葉3例，臨床分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期4例，Ⅱa期6例，Ⅱb期9例，Ⅲa期12例，合并癥：肺部感染3例，肺不張2例，糖尿病2例，高血壓1例；同期選擇36例行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，歸為開胸組，該組有男性患者24例，女性患者12例，年齡35～79 歲，平均（54.61±6.35）歲，病灶分布：右上葉 15例，右中葉5例，右下葉4例，左上葉11例，左下葉1例，臨床分期：Ⅰa期3例，Ⅰb期4例，Ⅱa期8例，Ⅱb期8例，Ⅲa期13例，合并癥：肺部感染4例，肺不張3例，糖尿病2例，高血壓2例。兩組患者入院時(shí)一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表示兩組患者治療前的基線資料具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胸部X線、胸部CT掃描、骨掃描等輔助檢查手段排除縱膈淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病變，經(jīng)肺部通氣功能檢測(cè)符合肺葉切除術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙；不適合單肺通氣；胸腔嚴(yán)重粘連，包括炎性疾病及胸膜融合；其他不符合根治要求者。

1.3 方法

1.3.1 胸腔鏡組 該組患者行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)（胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃）：全麻后行雙腔氣管插管，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢向前上懸吊于頭部固定架，單側(cè)健肺虛保持通氣，在腑中線第7肋間切開一條長(zhǎng)約1.5 cm的切口，置入胸腔鏡，仔細(xì)觀察腫瘤位置、大小、體積、形狀及縱膈淋巴結(jié)情況，判斷是否存在粘連或積液，根據(jù)患者病灶位置選擇切口并選取2個(gè)操作孔，23例病灶在肺上葉者需在鎖骨中線與腋前線第4肋間作1.5 cm長(zhǎng)切口，以此為第1操作孔，13例病灶在肺中、下葉者在第5肋間作第1操作孔，在腋后線作第2操作孔。術(shù)者立于患者前方，在第1操作孔進(jìn)行手術(shù)操作，助手則在患者背側(cè)通過第2操作孔協(xié)助暴露手術(shù)視野，采用分離鉗經(jīng)胸腔粘連分離開來，游離切斷下肺韌帶至下靜脈水平，結(jié)扎處理血管，標(biāo)本自第1操作孔取出后置于無菌標(biāo)本袋。肺葉切除完畢后需行肺門縱膈淋巴結(jié)清掃，視淋巴結(jié)大小選擇單獨(dú)摘除或同肺葉作整塊切除，直視下切開縱膈胸膜，提起淋巴結(jié)并對(duì)周圍組織進(jìn)行止血操作，淋巴結(jié)清掃完畢后需分別標(biāo)記并進(jìn)行病理送檢。

1.3.2 開胸組 該組患者行傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù) （標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃）：在單腔或雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后進(jìn)行手術(shù)，患者取健側(cè)臥位，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，在第5、6肋間隙進(jìn)胸，分離粘連組織后常規(guī)處理發(fā)育不全葉裂，游離肺靜、動(dòng)脈各分支，結(jié)扎縫扎處理，清掃縱膈、肺門淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 對(duì)比兩組圍手術(shù)期一般臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況 兩組均隨訪3～12個(gè)月，觀察有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)估量表（QLQ-52）評(píng)價(jià)兩組患者圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月）生活質(zhì)量，從信度、效度、反應(yīng)度3個(gè)方面可知量表質(zhì)量較高，該量表由52項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，能夠反映癌癥患者生理、心理、獨(dú)立性等6個(gè)方面，52項(xiàng)指標(biāo)均采用Likert等級(jí)評(píng)分法結(jié)合單向計(jì)分，得分越高生活質(zhì)量越低。測(cè)評(píng)前需向患者詳細(xì)介紹測(cè)評(píng)目的及測(cè)評(píng)方法，在征求患者知情同意后采取自評(píng)方式，如果患者喪失全部或部分閱讀理解能力，需由測(cè)評(píng)人予以相應(yīng)解釋，但需注意避免測(cè)量性偏倚[2-3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將該次研究所采集的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，兩組比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組患者均順利完成手術(shù)無死亡病例，胸腔鏡組與開胸組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），胸腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量明顯少于開胸組，首次下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間也較對(duì)開胸組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況對(duì)比

胸腔鏡組術(shù)后3個(gè)月無復(fù)發(fā)病例，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月各有1例、2例復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.33%（3/36），開胸組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均有復(fù)發(fā)病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.11%（4/36），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.199，P>0.05）。

2.3 兩組患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)QLQ-52得分對(duì)比

兩組術(shù)前QLQ-52得分比較相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），胸腔鏡組術(shù)后得分明顯低于術(shù)前與開胸組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)QLQ-52得分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)QLQ-52得分對(duì)比[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后胸腔鏡組（n=36）開胸組（n=36）t值P值118.30±39.81 120.49±38.74 0.822>0.05 56.29±14.50 85.83±16.32 11.580<0.05

3 討論

肺癌是目前發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快的一種惡性腫瘤，雖然肺癌的病因至今尚不明確，但大量資料與文獻(xiàn)報(bào)道顯示吸煙、環(huán)境惡化等均與肺癌的發(fā)生有密切關(guān)系，已有明確證據(jù)表明長(zhǎng)期吸煙者罹患肺癌的幾率是不吸煙者的數(shù)十倍之多[4]。外科手術(shù)是肺癌最主要、最基本的一種治療方法，同時(shí)也是唯一一種能夠徹底治愈肺癌的治療手段，肺葉切除結(jié)合系統(tǒng)性肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)是肺癌外科手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，最新研究[5-6]表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效不亞于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，而且相比之下安全性也更高，能夠有效減少開放性手術(shù)給患者帶來的心理和身體創(chuàng)傷。微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展與胸腔鏡技術(shù)的完善使肺癌微創(chuàng)治療成為可能，越來越多的肺癌患者通過胸腔鏡手術(shù)治愈[7]。胸腔鏡技術(shù)是90年代興起的一種新型胸部微創(chuàng)技術(shù)，是胸外科領(lǐng)域的一次重大技術(shù)革新，在早期肺癌根治切除及晚期肺癌姑息治療領(lǐng)域都具有十分重要的價(jià)值[8]。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別胸腔鏡組（n=36）開胸組（n=36）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）149.20±36.50 140.82±38.92 0.482>0.05術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后胸腔引流量（mL）95.28±27.80 169.38±35.61 11.492<0.05 214.94±55.67 415.87±62.10 9.204<0.05首次下床活動(dòng)時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）2.10±1.30 5.26±1.92 12.553<0.05 8.90±2.33 14.52±3.89 10.636<0.05

該研究中胸腔鏡組36例肺癌患者采用胸腔鏡肺葉切除結(jié)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃治療，開胸組36例患者則行標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口肺葉切除術(shù)治療，結(jié)果顯示胸腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯小于開胸組（P<0.05），差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在遠(yuǎn)期療效指標(biāo)中，胸腔鏡組有3例隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.33%，開胸組有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.11%，兩組復(fù)發(fā)率相似（P>0.05），組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸腔鏡組的生活質(zhì)量較開胸組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果表明胸腔鏡組的近遠(yuǎn)期療效都比較顯著，在保證手術(shù)效果的前提下能夠提升患者生活質(zhì)量。于永江[9]等抽選50例肺癌患者行腹腔鏡下肺癌根治術(shù)，觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間與該研究相似，證實(shí)該次研究結(jié)果的可靠性。此外該研究還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后癥狀得到明顯改善X線顯示病灶基本或全部消失，并發(fā)癥發(fā)生率為6%，遠(yuǎn)期隨訪未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)情況，而該次研究發(fā)現(xiàn)觀察組有3例復(fù)發(fā)，兩者研究結(jié)果的差異性可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。因此在今后的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例采集范圍和觀察指標(biāo)，將病灶轉(zhuǎn)移與并發(fā)癥納入隨訪指標(biāo)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，從而得到更加客觀、真實(shí)的研究結(jié)果。該次臨床實(shí)踐也表明在合理選擇病例、熟練操作的前提下，胸腔鏡肺癌根治術(shù)是完全可行的，但難點(diǎn)在于手術(shù)操作比較嚴(yán)格，對(duì)術(shù)者要求高，而且淋巴結(jié)清掃是否徹底也直接關(guān)系到患者預(yù)后。淋巴結(jié)清掃不足也是目前造成肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一，因此應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病理特性進(jìn)行精確分層，從而制定個(gè)體化淋巴結(jié)清掃方案，為延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間奠定良好的基礎(chǔ)[10]。生活質(zhì)量是反映癌癥患者健康狀況的重要指標(biāo)，癌癥患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)也受到臨床高度重視，癌癥治療目的不僅在于生存時(shí)間的延長(zhǎng)上，更應(yīng)當(dāng)注重生活質(zhì)量的改善，因此肺癌手術(shù)也應(yīng)當(dāng)遵循綜合治療原則，盡量減少對(duì)患者生理及心理造成的負(fù)面影響，使患者術(shù)后盡快走出創(chuàng)傷陰影，恢復(fù)正常生活。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，因此應(yīng)用前景十分廣闊。

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