陳文峰

近年來(lái)隨著我國(guó)工農(nóng)業(yè)和交通業(yè)的迅猛發(fā)展, 意外災(zāi)害事故發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì), 而在各種因素作用下導(dǎo)致的骨缺損甚至骨感染及骨外露就診率的也明顯增加, 成為骨科臨床治療比較棘手的問(wèn)題之一［1］。隨著顯微外科的發(fā)展和進(jìn)步, 其為骨缺損的治療開辟了新途徑, 帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植術(shù)逐步成為治療手足部骨缺損的常用方法［2］。為了解游離髂骨瓣治療手足部骨缺損的價(jià)值, 本院從2010年1月1日～2017年1月1日治療的手足部骨缺損患者中抽取75例作為研究對(duì)象, 并分別采用游離髂骨瓣和單純髂骨植骨(不帶血管)兩種方案治療, 取得了一定的研究結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月1日～2017年1月1日來(lái)本院治療的75例手足部骨缺損患者作為研究對(duì)象, 按照治療措施的不同分為治療組(40例)和對(duì)照組(35例)。治療組患者男28例, 女12例；年齡16～55歲, 平均年齡(27.3±10.1)歲。對(duì)照組患者男22例, 女13例；年齡17～54歲, 平均年齡(27.5±9.2)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。且本次研究得到本院倫理委員會(huì)討論通過(guò), 治療方案取得患者及家屬同意并簽治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者采用單純髂骨植骨(不帶血管)方案治療,具體方法為：完善術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)影像學(xué)檢查, 評(píng)估需要移植的自體髂骨長(zhǎng)度, 常規(guī)術(shù)前1 d開始抗感染治療。麻醉方式選取全身麻醉, 從髂骨嵴位置做切口直至骨骼位置骨面,沿著骨面剝離內(nèi)外側(cè)的骨膜, 對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血。根據(jù)術(shù)前擬移植髂骨的長(zhǎng)度和寬度顯露手術(shù)切口, 應(yīng)用紗布在內(nèi)外兩側(cè)做填塞并止血。取適宜的髂骨全板, 應(yīng)用生理鹽水紗布包裹備用, 手術(shù)切口止血完全后逐層縫合。將術(shù)側(cè)肢體上止血帶, 然后在植骨部位做縱弧形切口, 兩端要適當(dāng)放寬0.4 cm, 清理手術(shù)部位并盡量保護(hù)血管和神經(jīng), 應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗并拭干。將取好的髂骨植入并修復(fù)骨缺損, 復(fù)位后用克氏針固定, 植骨兩端用松質(zhì)骨填充, 松止血帶, 確保止血完全后逐層縫合。術(shù)后石膏外固定21 d左右并給予3 d抗感染治療。術(shù)后引導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

1.2.2 治療組患者則采用游離髂骨瓣治療, 具體方法為：對(duì)創(chuàng)面行一期清創(chuàng), 確保將污染較為嚴(yán)重的創(chuàng)面變成相對(duì)清潔的創(chuàng)面再行二期手術(shù)。①按照骨缺損大小設(shè)計(jì)髂骨瓣的大小, 有軟組織缺損者設(shè)計(jì)為髂骨皮瓣。根據(jù)骨不連處骨干周徑切取骨膜的長(zhǎng)度。②切口自髂嵴起至髂前上棘, 再延伸至腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)處。切開腹股溝韌帶, 顯露起源于髂外動(dòng)脈的旋髂深動(dòng)脈及其伴行靜脈, 分離至髂前上棘內(nèi)側(cè),結(jié)扎并切斷旋髂深動(dòng)脈至腹壁肌肉的分支, 保留走行在髂骨內(nèi)側(cè)的旋髂深動(dòng)脈深支。③按骨缺損大小用骨鑿鑿下全厚髂骨, 保留髂前上棘, 并保留內(nèi)側(cè)骨膜。向下分離, 按所需長(zhǎng)度取下骨膜并保留0.5 cm厚的髂肌肌袖, 以免影響髂骨瓣及髂骨骨膜瓣的血運(yùn), 術(shù)中勿使髂骨與骨膜分離。④觀察血運(yùn)良好后, 將旋髂深動(dòng)脈自起始部結(jié)扎并切斷。肝素沖洗游離的皮瓣和血管蒂動(dòng)脈, 確保蒂動(dòng)脈通暢后從皮下或開放隧道至皮損區(qū)血管受區(qū), 顯微鏡下旋髂深動(dòng)靜分別與受區(qū)動(dòng)靜脈吻合, 將皮瓣和四周創(chuàng)緣進(jìn)行縫合。術(shù)后給予抗感染、抗凝等處理。術(shù)后石膏外固定21 d左右, 分期指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用總主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)價(jià)法(TAM)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組患者患側(cè)肢體活動(dòng)功能, 分為優(yōu)、良、中、差［3］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s) 表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組患者術(shù)后肢體功能優(yōu)良率為48.57%, 治療組患者術(shù)后肢體功能優(yōu)良率為72.50%, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.51, P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后肢體活動(dòng)功能比較［n(%), %］

3 討論

手足部嚴(yán)重的創(chuàng)傷不僅會(huì)造成皮膚缺損, 嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)、肌腱以及手足部等組織缺失, 治療較為困難, 一直是顯微創(chuàng)傷科研究的重點(diǎn)［4］。治療的目的不僅要盡可能的恢復(fù)手足部正常的外形和結(jié)構(gòu), 還要盡量的恢復(fù)手足部的正常功能, 而大量研究證實(shí), 對(duì)手足部骨缺損實(shí)施游離髂骨瓣修復(fù), 可以大大縮短骨折愈合時(shí)間, 提高植骨愈合率, 為早期拔除內(nèi)固定及功能鍛煉創(chuàng)造條件［5］。本次研究結(jié)果顯示,對(duì)照組患者術(shù)后肢體功能優(yōu)良率為48.57%, 治療組患者術(shù)后肢體功能優(yōu)良率為72.50%, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.51,P＜0.05)。由此說(shuō)明游離髂骨瓣治療手足部缺損具有臨床應(yīng)用價(jià)值, 其優(yōu)點(diǎn)主要包括：①旋髂深血管位置恒定, 行程較為穩(wěn)定, 供血范圍廣, 術(shù)中方便尋找和切取。②旋髂深血管管徑較粗, 起始外徑在2.9 mm左右, 和性別無(wú)關(guān), 而切取部外徑在2.0 mm左右［6］。③旋髂深血管蒂長(zhǎng), 最長(zhǎng)切取8 cm, 在受區(qū)血管病變或缺損時(shí)可以靈活應(yīng)用［7］。④髂骨的成骨性能好, 經(jīng)過(guò)吻合血管移植后可以讓骨瓣直接存活, 無(wú)需爬行替代, 同事還有骨誘導(dǎo)作用, 對(duì)骨愈合促進(jìn)作用強(qiáng)［8］。⑤髂骨瓣為單獨(dú)的供血系統(tǒng), 骨瓣切取后, 主干血管的許多分支被結(jié)扎阻斷［9］。再通后, 使骨瓣處于一種超灌注狀態(tài), 骨瓣內(nèi)的血流速度加快, 代謝旺盛, 能吸收滲出液, 抗感染能力強(qiáng),為骨缺損提供了良好的內(nèi)環(huán)境［10］。⑥供區(qū)隱蔽, 位置表淺,可切取髂骨量大, 切取后對(duì)供區(qū)影響小。

總之, 手足部骨缺損患者采用游離髂骨瓣方案治療, 有利于促進(jìn)患者術(shù)后手足部功能恢復(fù), 提高療效, 值得臨床推廣。

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