李蕓 周昕 徐正富

腹膜透析是終末期腎衰竭的腎臟替代治療的重要方式之一［1］。腹膜透析置管是腹膜透析順利進(jìn)行的必要前提。但是由于終末期腎衰竭患者的毒素潴留、內(nèi)環(huán)境紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下等因素, 容易導(dǎo)致腹膜透析置管術(shù)后傷口愈合不佳、創(chuàng)面滲液、傷口感染等并發(fā)癥, 因此如何應(yīng)用有效方法促進(jìn)腹膜透析置管術(shù)后傷口愈合, 避免感染成為臨床需要解決的一大難題［2,3］。近年來本科運(yùn)用光子治療儀治療腹膜透析置管術(shù)后傷口, 取得了滿意的治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015～2017年符合納入標(biāo)準(zhǔn)的54例腹膜透析置管術(shù)后患者作為研究對象, 隨機(jī)分為治療組和對照組, 每組27例。治療組中男19例, 女8例；年齡24～69 歲 , 平 均年齡 (43.33±13.45)歲 ；病程 4～18 年 , 平 均病程(8.83±3.48)年；病因：慢性腎小球腎炎14例, 免疫球蛋白A(IgA)腎病4例, 糖尿病腎病3例, 狼瘡腎炎2例, 高血壓腎病4例。對照組中男15例, 女12例；年齡28～69歲,平均年齡(44.37±13.13)歲；病程3～15年, 平均病程(8.72±3.42)年；病因：慢性腎小球腎炎12例, IgA腎病6例, 糖尿病腎病4例, 狼瘡腎炎2例, 高血壓腎病3例。兩組患者年齡、性別、病程、病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～85歲的符合慢性腎臟病5期［1］；②選擇行腹膜透析為腎臟替代治療方式。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重的皮膚病；③腹壁廣泛感染；④腹部大面積燒傷；⑤外科難以修復(fù)的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等難以糾正的機(jī)械性問題；⑥嚴(yán)重腹膜缺損；⑦患者精神障礙又無合適助手。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者平臥位, 取右側(cè)臍下2 cm正中旁開2 cm處為手術(shù)切口。常規(guī)消毒術(shù)域、鋪巾。0.6%利多卡因局部麻醉滿意后, 切皮逐層分離皮下至腹直肌前鞘,縱向剪開前鞘, 縱向分離腹直肌至后鞘、腹膜, 反復(fù)鉗夾提起后, 作一0.5 cm腹膜切口, 見有少許淡黃色大網(wǎng)膜溢出,回納大網(wǎng)膜后直鉗鉗夾腹膜邊緣, 鉗下行荷包縫合, 腹膜透析直管以無齒卵圓鉗引導(dǎo)沿腹前壁后緣下滑置于膀胱直腸陷凹。注入生理鹽水后引流通暢。結(jié)扎荷包后未見腹水明顯漏出。間斷縫合前鞘, 作皮下隧道引導(dǎo)管開口于左側(cè)腹壁, 外接導(dǎo)管系統(tǒng)。檢查無活動(dòng)性出血, 清點(diǎn)器械、敷料對數(shù)后,全層縫合切口。術(shù)后開始行常規(guī)腹膜透析治療。

1.3.2 治療組 治療組在傳統(tǒng)換藥的基礎(chǔ)上采用光子治療儀治療。從術(shù)后第2天開始采用Lifotronic光子治療儀照射, 治療室保持溫度22～28°, 波長為 640 mm, 有效治療深度2.5～5.0 cm, 照射距離 15～20 cm, 治療時(shí)間 20 min, 1 次 /d。在光子治療儀治療前后均使用生理鹽水清洗隧道出口及腹部切口, 再用碘伏消毒液消毒隧道出口皮膚, 最后用無菌紗布覆蓋。隧道口每天換藥及用光子治療儀照射, 腹部切口隔日換藥及用光子治療儀治療。

1.3.3 對照組 對照組使用傳統(tǒng)換藥。隧道口每天使用生理鹽水清洗, 再用碘伏消毒液消毒隧道出口皮膚, 最后用無菌紗布覆蓋。腹部切口隔日使用生理鹽水清洗, 再用碘伏消毒液消毒皮膚, 最后用無菌紗布覆蓋。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者傷口愈合、疼痛及滲液情況。

1.4.1 愈合標(biāo)準(zhǔn)［4］觀察術(shù)后第7天傷口愈合情況, 甲級愈合：愈合優(yōu)良, 無不良反應(yīng)；乙級愈合：愈合欠佳, 愈合處有炎癥反應(yīng), 如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等, 但未化膿；丙級愈合：切口化膿, 需切開引流。

1.4.2 疼痛情況 采用視覺模擬評分(VAS)法：0分為無痛,10分為最痛, 1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛。觀察術(shù)后第3、7天疼痛情況。

1.4.3 滲液情況［5］在治療第3、7天, 觀察兩組患者無菌紗布(規(guī)格8 cm×10 cm, 12層)的滲液量, 24 h滲透2塊紗布為多量, 滲透1塊為中量, 滲透＜1塊為少量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口愈合情況比較 術(shù)后第7天, 治療組的傷口愈合情況明顯優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.148,P＜0.05)。見表 1。

2.2 兩組患者傷口疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后第3天傷口疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.135, P＞0.05)。術(shù)后第7天治療組傷口疼痛程度明顯輕于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (U=2.855, P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組患者傷口滲液情況比較 術(shù)后第3天, 兩組患者傷口滲液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.803, P＞0.05)；術(shù)后第7天, 治療組患者傷口滲液量少于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.148, P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者傷口愈合情況比較(n)

表2 兩組患者傷口疼痛情況比較(n)

表3 兩組患者傷口滲液情況比較(n)

3 討論

我國慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升, 據(jù)王海燕教授2012年調(diào)查, 我國慢性腎臟病的發(fā)病率達(dá)到10.8%, 成為僅次于心腦血管疾病和癌癥的第三大殺手, 隨著疾病進(jìn)展, 約20%將發(fā)展到尿毒癥, 需要進(jìn)行腎臟替代治療。腹膜透析是終末期腎臟病的一種重要的腎臟替代治療方式, 鑒于其簡便經(jīng)濟(jì)、操作靈活、生活質(zhì)量高、心血管穩(wěn)定性好及殘存腎功能的保護(hù)等優(yōu)點(diǎn), 近20年來以“PD優(yōu)先”的理念正在逐漸形成［6,7］。腹膜透析新置管傷口愈合的好壞直接關(guān)系到腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 影響腹膜透析的效果及患者的生存質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì), 約1/8的腹膜透析患者腹膜炎的感染與患者皮膚出口處的感染相關(guān)［8］。因此, 如何預(yù)防新置管術(shù)后傷口感染、促進(jìn)傷口愈合成為預(yù)防腹透相關(guān)性腹膜炎的關(guān)鍵之一。

光子治療儀是一種現(xiàn)代新型醫(yī)療儀器, 發(fā)出640 nm波長的特殊紅光, 穿透力強(qiáng), 主要作用是“非熱效應(yīng)”, 不會產(chǎn)生高熱, 安全性好, 產(chǎn)生高效率的光化學(xué)反應(yīng)-酶促反應(yīng)加快成纖維細(xì)胞增殖、膠原及前膠原纖維的合成, 促進(jìn)肉芽組織新生, 加快潰瘍及創(chuàng)口的愈合, 同時(shí)激活巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞, 增加白細(xì)胞的吞噬作用, 從而達(dá)到預(yù)防和控制炎癥及提高機(jī)體免疫力的作用［9］。何麗娟等［10］研究表明使用光子治療儀后腹部切口疼痛評分下降, 疼痛明顯減輕, 且更好的改善血液循環(huán), 促進(jìn)傷口愈合。 本次研究結(jié)果顯示, 術(shù)后第7天,治療組的傷口愈合情況明顯優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.148, P＜0.05)。兩組患者術(shù)后第3天傷口疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.135, P＞0.05)。術(shù)后第7天治療組傷口疼痛程度明顯輕于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.855,P＜0.05)。術(shù)后第3天, 兩組患者傷口滲液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.803, P＞0.05)；術(shù)后第7天, 治療組患者傷口滲液量少于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.148, P＜0.05)。

綜上所述, 光子治療儀可以減少滲液, 減輕疼痛, 有效促進(jìn)傷口愈合, 預(yù)防感染, 預(yù)防腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)性感染,且可操作性強(qiáng), 安全性高, 具有良好的臨床價(jià)值, 值得臨床推廣。

［1］ Moeller S, Gioberge S, Brown G.ESRD patients in 2001:global overview of patients, treatment modalities and development trents.Nephrol Dial Transplant, 2002, 17(12):2071-2076.

［2］ 儲彩云.多功能微波照射促進(jìn)婦產(chǎn)科肥胖手術(shù)患者切口愈合的效果觀察.護(hù)理與健康, 2010, 9(7):607-608.

［3］ 陳宵.腹腔鏡下置入腹膜透析導(dǎo)管引起傷口滲漏的護(hù)理體會.基層醫(yī)學(xué)論壇, 2015, 19(13):1817.

［4］ 范艷敏, 楊玲云.光子治療儀聯(lián)合銀離子敷料在腹部手術(shù)切口感染中的應(yīng)用觀察.山西醫(yī)藥雜志(下半月刊), 2013(11):1263-1264.

［5］ 林靜靜.光子治療儀應(yīng)用于手術(shù)外感染傷口的應(yīng)用效果及對策分析.中國醫(yī)療器械信息, 2017, 23(24):90-91.

［6］ 余茂珍, 秦中翠.光子治療儀在術(shù)后切口感染中的運(yùn)用 .世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊), 2014(29):461-462.

［7］ 吳林珠, 張芹玉.光子治療儀促進(jìn)手術(shù)切口愈合的臨床研究.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012(29):19-20.

［8］ Gupta B, Bernardini J, Piraino B.Peritonitis associated with exitsite and tunnel infections.Am J Kidney Dis, 1996, 28(3):415-419.

［9］ 韓曙光, 黃鐵熬, 李向利, 等, 自制封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引治療腹部切口感染.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2014, 12(9):41-43.

［10］ 何麗娟, 曹海燕, 朱靜, 等, 光子治療儀治療腹部手術(shù)切口感染的效果分析.中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2016, 5(1):86-88.