黃惠 陳新岐 饒智 潘磊

ERAS理念是目前研究的熱點, ERAS理念通過一系列圍手術(shù)的優(yōu)化措施, 減輕患者疼痛, 加快患者術(shù)后恢復(fù), 被廣大醫(yī)生和患者接受, 已應(yīng)用于多個學(xué)科, 較為成熟的是在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用［1］。本科將ERAS理念應(yīng)用于急診消化道穿孔修補術(shù), 取得良好的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年12月～2017年12月收治的47例消化道穿孔患者作為研究對象, 根據(jù)信封法隨機分為觀察組(24例)和對照組(23例)。所有患者均為良性疾病引起穿孔, 均行消化道穿孔修補術(shù)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1.2 方法 兩組患者均行消化道穿孔修補術(shù), 觀察組圍手術(shù)期采用ERAS理念進(jìn)行管理, 對照組圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行管理。具體措施如下：①全身麻醉用藥。 觀察組使用快速短效的麻醉藥物, 減少阿片類藥物用量；對照組根據(jù)手術(shù)預(yù)估時間及患者情況常規(guī)選擇麻醉用藥。②術(shù)中保溫。觀察組室溫控制在25℃, 監(jiān)測體溫, 必要時用保溫毯保溫,腹腔沖洗液加溫；對照組患者體溫?zé)o嚴(yán)密監(jiān)測和嚴(yán)格控制。③液體控制。觀察組術(shù)中、術(shù)后限制性補液, 盡快經(jīng)腸道補液；對照組根據(jù)患者情況補液。④鎮(zhèn)痛方法。觀察組術(shù)中縫合傷口前皮下注射中長效麻醉藥物, 術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛；對照組術(shù)后按需鎮(zhèn)痛。⑤管道留置。觀察組留置胃管、腹腔引流管, 不常規(guī)留置尿管, 術(shù)后3 d內(nèi)拔除所有引流管；對照組常規(guī)留置胃管、尿管、腹腔引流管, 術(shù)后5 d拔除胃管、腹腔引流管, 尿管根據(jù)患者情況拔除。⑥腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察組術(shù)后2 d起口服水、腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素), 盡早過渡至正常飲食；對照組術(shù)后5 d予全流飲食, 逐漸恢復(fù)正常飲食。⑦下床活動。觀察組術(shù)后6 h床上活動, 第1天起每日下床活動2～6 h；對照組患者自愿下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者術(shù)后3 d C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、疼痛評分、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間、住院費用以及術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、胃腸瘺、深靜脈血栓形成)發(fā)生情況。疼痛評分采用VAS進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般觀察指標(biāo)比較 觀察組CRP水平、VAS評分均低于對照組, 住院時間、肛門首次排氣時間均短于對照組, 住院費用少于對照組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(2/24), 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%(8/23)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者一般觀察指標(biāo)比較( x-±s)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

消化道穿孔是普通外科常見疾病, 良性疾病及外傷引起胃腸穿孔多見, 一般需急診行消化道穿孔修補術(shù)。目前, 消化道穿孔修補術(shù)患者的圍手術(shù)期管理多按傳統(tǒng)習(xí)慣治療為主, 很多治療措施并無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［2］, 這可能使患者的治療不能達(dá)到最佳臨床效果。

近年來, ERAS發(fā)展迅速, 其通過對患者圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施, 減少患者心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激, 從而加快術(shù)后恢復(fù)［3］。ERAS理念在結(jié)直腸手術(shù)中成功應(yīng)用后, 已推廣至多個學(xué)科的多種疾病, 但其應(yīng)用于急診手術(shù)并不常見。有國外學(xué)者［4］對8篇相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價, 得出的結(jié)論是ERAS理念對老年急診患者是安全有益的, 可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和再住院率；Gonenc等［5］用單盲隨機對照研究方法入組了47例腹腔鏡消化道穿孔修補術(shù)的病例, 其中 ERAS組21例, 傳統(tǒng)治療組 26例, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERAS組的住院時間明顯縮短, 兩組在術(shù)后切口感染、肺部感染、術(shù)后腸梗阻及術(shù)后腸瘺等方面并無統(tǒng)計學(xué)差異, 認(rèn)為腹腔鏡消化道穿孔修補術(shù)中應(yīng)用ERAS理念是可行的。譚黃業(yè)等［6］對27例消化道穿孔修補及小腸切除吻合的患者進(jìn)行圍手術(shù)加速康復(fù)管理, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERAS對創(chuàng)傷性消化道穿孔患者的圍手術(shù)期處理是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的。另有研究［7］也得出類似結(jié)論。本研究將ERAS理念應(yīng)用于急診消化道穿孔修補手術(shù), 結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組CRP水平、VAS評分均低于對照組, 住院時間、肛門首次排氣時間均短于對照組, 住院費用少于對照組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這與其他的文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致。與傳統(tǒng)治療方式相比, ERAS理念對患者圍手術(shù)期的治療更為積極, 如術(shù)中保溫、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、早期下床活動等, 這一系列措施可以減少患者術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài), 從而加快康復(fù)［8-10］。本研究由于病例所限, 開放及腹腔鏡手術(shù)患者在一起研究討論, 雖然兩組在開放及腹腔鏡病例數(shù)目上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性, 但ERAS理念的重要一項就是手術(shù)微創(chuàng), 這對患者術(shù)后疼痛減輕有重要作用, 腹腔鏡消化道穿孔修補術(shù)更符合ERAS理念的要求。

綜上所述, ERAS理念應(yīng)用于急診消化道穿孔修補術(shù)患者的圍手術(shù)處理, 可以縮短住院時間, 節(jié)約住院費用, 不增加手術(shù)并發(fā)癥, 是安全可行的, 值得臨床推廣。

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