李淑娟 譚俊杰

嚴(yán)重膿毒癥是臨床上較為復(fù)雜的全身炎癥反應(yīng)綜合征,主要以全身性感染致器官功能受損為主要臨床特征, 臨床上主要采用液體復(fù)蘇治療。但在現(xiàn)階段的臨床上, 如何對(duì)液體復(fù)蘇的效果進(jìn)行有效、簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)更為重要［1,2］。乳酸的變化反映了組織氧合代謝狀況, 早期動(dòng)脈血乳酸清除率可以用于評(píng)價(jià)嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后。本研究以60例嚴(yán)重膿毒癥患者為研究對(duì)象, 對(duì)血乳酸清除率的臨床指導(dǎo)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2016年5月～2017年5月在本院ICU科室接受治療的60例嚴(yán)重膿毒癥患者作為研究對(duì)象, 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 每組30例。對(duì)照組中男17例,女13例；年齡34～82歲, 平均年齡(60.23±7.47)歲。觀察組男18例, 女12例；年齡35～83歲, 平均年齡(60.64±7.49)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①參與本研究所有患者的檢查結(jié)果均符合嚴(yán)重膿毒癥的早期診斷標(biāo)準(zhǔn), 且患者有組織灌注不良表現(xiàn)；②所有患者均為知情、自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①合并肝腎功能障礙；②妊娠期或哺乳期女性；③需要接受連續(xù)血液凈化治療；④ICU科室的住院時(shí)間＜72 h；⑤入組時(shí), 血乳酸＜2 mmol/L, 或中心靜脈血氧飽和度＞70%。

1.3 方法 分別于入院時(shí)及復(fù)蘇6、24、72 h, 對(duì)所有患者的動(dòng)脈血乳酸值、中心靜脈血氧飽和度值進(jìn)行檢測(cè)和記錄, 在復(fù)蘇6 h的時(shí)間點(diǎn)上每2小時(shí)完成一次檢測(cè), 在復(fù)蘇6～72 h的時(shí)間范圍內(nèi), 每6小時(shí)完成一次檢測(cè)。

對(duì)照組采用中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇, 觀察組采用血乳酸清除率指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇。給予患者等滲晶體液治療, 使患者的中心靜脈壓＞8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),若患者接受等滲晶體液治療后, 平均動(dòng)脈壓仍＜65 mm Hg, 則給予患者去甲腎上腺素等升壓藥物治療。若患者的血細(xì)胞壓積＜0.3, 則根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和各項(xiàng)臨床指標(biāo), 酌情為其輸注懸浮紅細(xì)胞。在研究過(guò)程中, 要密切監(jiān)測(cè)和記錄患者的呼吸、尿量、臨床癥狀反應(yīng)。觀察組的復(fù)蘇成功判定標(biāo)準(zhǔn)之一為：血乳酸清除率＞10%；對(duì)照組的復(fù)蘇成功判斷標(biāo)準(zhǔn)之一為：中心靜脈血氧飽和度值≥0.70。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28 d臨床轉(zhuǎn)歸情況(分為好轉(zhuǎn)、死亡)。②對(duì)存活組(所有患者中存活者)和死亡組(所有患者中死亡者)患者不同時(shí)間點(diǎn)(入院時(shí)、復(fù)蘇6 h、復(fù)蘇24 h、復(fù)蘇72 h)血乳酸值進(jìn)行測(cè)定和比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及臨床轉(zhuǎn)歸比較 觀察組與對(duì)照組患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、28 d死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2=0.852、0.351、0.884, P＞0.05)。見(jiàn)表1。兩組患者中體液復(fù)蘇失敗者均未存活。

2.2 存活組與死亡組患者各時(shí)間點(diǎn)血乳酸值比較 全部患者全部死亡13例, 存活47例。入院時(shí)、復(fù)蘇6 h、復(fù)蘇24 h、復(fù)蘇72 h, 存活組患者的血乳酸值均明顯低于死亡組患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.397、3.761、4.736、5.927, P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 觀察組與對(duì)照組患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及臨床轉(zhuǎn)歸比較［ x-±s, n(%)］

表2 存活組與死亡組患者各時(shí)間點(diǎn)血乳酸值比較( x-±s, mmol/L)

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征, 可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克, 嚴(yán)重膿毒癥的治療費(fèi)用高、死亡率高, 這也成為當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)臨床上面臨的醫(yī)學(xué)難題。臨床上一旦診斷為膿毒癥, 則需要立即對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療,早期液體復(fù)蘇治療嚴(yán)重膿毒癥效果相對(duì)較好［4-6］。但由于嚴(yán)重膿毒癥的死亡率高, 故臨床上需要更加具備指導(dǎo)價(jià)值的指標(biāo)對(duì)患者的早期液體復(fù)蘇治療提供指導(dǎo)。

本次研究結(jié)果顯示, 采用中心靜脈血氧飽和度和血乳酸清除率指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇的患者, ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28 d死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 這說(shuō)明接受早期液體復(fù)蘇治療的患者, 用血乳酸清除率作為指導(dǎo), 效果與中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)類似, 提示血乳酸測(cè)定可以代替中心靜脈血氧飽和度, 說(shuō)明兩種方法在組織氧輸送方面的反映是具備一致性的。一些報(bào)道中認(rèn)為［7］, 血乳酸水平有可能是預(yù)測(cè)疾病為重或并發(fā)休克、重要器官功能衰竭的獨(dú)立性指標(biāo)。人體氧供減少或氧耗量增加, 會(huì)造成組織缺氧, 而血乳酸水平提高是機(jī)體缺氧的重要表現(xiàn)之一, 這說(shuō)明對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者提供的所有方案最終的目的就是要維持機(jī)體的耗氧量和氧供量之間的平衡［8,9］。在本組研究中, 入院時(shí)、復(fù)蘇6 h、復(fù)蘇24 h、復(fù)蘇72 h, 存活組患者的血乳酸值均明顯低于死亡組患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.397、3.761、4.736、5.927, P＜0.05), 這說(shuō)明血乳酸濃度可以對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè), 該結(jié)果與以往研究報(bào)道中的相關(guān)結(jié)果存在相似性［10］。

綜上所述, 血乳酸清除率指導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇的效果顯著, 值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 黃國(guó)權(quán), 楊春萬(wàn), 張聰, 等 .血乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇的應(yīng)用價(jià)值.實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2015, 32(7):585-587.

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