付婭 薛立峰 呂志武 吳建維

在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中, 常使用的解痙藥物有兩類：一類是全身使用的丁溴東莨菪堿、胰高血糖素等藥物, 這些藥物產(chǎn)生的副作用較多, 限制了臨床應(yīng)用；另一類是局部用藥, 長(zhǎng)期以來(lái)該類藥物主要局限在對(duì)薄荷油水混合物的研究［1］,有效的解痙作用也得到了廣泛的認(rèn)可, 然而又因黏膜水腫、解痙后腸痙攣反彈等缺點(diǎn), 未能廣泛應(yīng)用［2］。近年來(lái), 有報(bào)道局部使用利多卡因噴灑腸黏膜可以取得較好的解痙效果［3］。因此, 本文進(jìn)行了這項(xiàng)試驗(yàn), 以薄荷油水為對(duì)照, 探討結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中局部使用利多卡因抗腸痙攣的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8～10月收治的60例擬行結(jié)腸內(nèi)鏡下切除治療的患者作為研究對(duì)象, 采用單中心隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性平行對(duì)照法分成利多卡因組(LID組)與薄荷水組(PEP組), 每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查,并診斷出需要進(jìn)一步行內(nèi)鏡治療的患者；②年齡≥35歲,＜60歲；③患者及家屬同意該項(xiàng)檢查, 并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用抗膽堿能藥物、炎癥性腸病、鹽酸利多卡因過(guò)敏和腸道準(zhǔn)備不足(一般或差)、合并嚴(yán)重心肺功能疾患者。兩組患者性別、年齡、腸道清潔度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較［ x-±s, n(%)］

1.2 方法

1.2.1 預(yù)試驗(yàn) 測(cè)定局部使用鹽酸利多卡因溶液的最佳濃度。配制5種不同濃度的鹽酸利多卡因溶液(0.5%、1.0%、2.0%、4.0%和8.0%), 由低濃度開(kāi)始, 1.0%的鹽酸利多卡因溶液不能產(chǎn)生抗腸痙攣的作用, 但是2.0%的鹽酸利多卡因溶液是有效的。因此, 在目前的實(shí)驗(yàn)中采用了2.0%的鹽酸利多卡因濃度。依據(jù)纖維支氣管鏡檢查規(guī)定［4,5］, 局部使用鹽酸利多卡因≤8.2 mg/kg, 將噴灑溶液的體積制定為10 ml。

1.2.2 試驗(yàn)方法 LID組局部噴灑2.0%的利多卡因溶液10 ml, PEP組局部噴灑含80 mg薄荷醇的薄荷油溶液10 ml。藥劑師事先把利多卡因和薄荷水分別裝入形狀相同的瓶子里, 并對(duì)瓶子隨機(jī)編號(hào)。當(dāng)受試者確保入組后, 檢查者得到指定的小藥瓶。無(wú)論是患者還是檢查者都不知道使用的是哪種藥物。

1.2.3 操作過(guò)程 標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備：聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)137.5 g及西甲硅油30 ml, 加入2000 ml溫水口服。結(jié)腸鏡檢查由2名醫(yī)生完成, 并在操作過(guò)程中戴薄荷味的口罩,限制嗅覺(jué)。為了便于觀察, 溶液中加入0.2%靛胭酯溶液0.5 ml。目標(biāo)病變?yōu)閲姙⒅行? 如果有多個(gè)病變, 最大的病變作為目標(biāo)。暴露病變后, 通過(guò)內(nèi)鏡側(cè)孔插入噴灑導(dǎo)管, 用20 ml注射器噴灑10 ml的指定溶液, 隨后再用同一個(gè)注射器注射20 ml空氣以確保管道內(nèi)所有的液體噴灑完畢。噴灑后,指定區(qū)域觀察5 min。內(nèi)鏡檢查過(guò)程中, 使用心電監(jiān)護(hù)儀, 監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、心率、心電圖, 觀察有無(wú)副作用及并發(fā)癥。整個(gè)過(guò)程通過(guò)內(nèi)鏡圖文系統(tǒng)錄像DVD保存。

1.2.4 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估 根據(jù)抽吸殘余腸內(nèi)液體后腸粘膜的可視程度, 按照Aronchick腸道準(zhǔn)備量表分為：優(yōu)：≥95%黏膜可視；良：90%～95%黏膜可視；一般：80%～90%黏膜可視；差：＜80%黏膜可視化。腸道準(zhǔn)備情況評(píng)估為一般和差者排除研究。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者解痙潛伏期、5 min內(nèi)解痙作用持續(xù)時(shí)間, 以及解痙作用、腸痙攣反彈發(fā)生情況。腸痙攣的定義為管腔周長(zhǎng)≥1/3的收縮。當(dāng)腸道的收縮被抑制在＜1/3腸腔周長(zhǎng)時(shí), 就定義為解痙作用持續(xù)存在。解痙潛伏期指噴灑溶液與抗痙攣起作用之間的時(shí)間。在5 min的觀察時(shí)間內(nèi), 再次出現(xiàn)腸痙攣, 若較噴灑溶液前程度更強(qiáng)烈, 定義為腸痙攣反彈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示, 采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組解痙潛伏期及5 min內(nèi)解痙持續(xù)時(shí)間比較 LID組的潛伏期短于PEP組, 5 min內(nèi)解痙作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于PEP組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。在觀察的終點(diǎn),LID組16例、PEP組13例仍處于解痙狀態(tài), 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組解痙作用、腸痙攣反彈發(fā)生情況比較 兩組解痙作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；LID組腸痙攣反彈發(fā)生率10.0%(3/30)明顯低于PEP組的43.3%(13/30), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組解痙潛伏期及解痙持續(xù)時(shí)間比較［M(P25, P75), s］

表3 兩組解痙作用、腸痙攣反彈發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

局部使用薄荷水的解痙作用已通過(guò)監(jiān)測(cè)腸腔容量得以證實(shí)［6］。薄荷油的活性成分是薄荷醇［7］, 它可以阻斷平滑肌的Ca2+通道［8］。大量的研究證明, 通過(guò)內(nèi)鏡管道噴灑薄荷油溶液有解痙作用, 并可以提高腺瘤的檢出率［9-11］。也有一些報(bào)告指出, 薄荷醇有一定的胃腸道副作用, 如腫脹和腹部絞痛［12］, 薄荷水的作用時(shí)間比較短, 一旦抗痙攣?zhàn)饔孟?再次噴灑, 重復(fù)給藥, 并不能維持解痙作用, 甚至?xí)霈F(xiàn)腸痙攣反彈［13］, 這種方法并未得到廣泛應(yīng)用。本次實(shí)驗(yàn)中, 雖然每組均有少數(shù)患者沒(méi)有明顯作用, 但局部噴灑利多卡因和薄荷水對(duì)絕大部分的患者均有腸痙攣抑制作用。兩組解痙作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 表明鹽酸利多卡因的解痙作用與薄荷油相比療效相當(dāng)。且LID組痙攣反彈發(fā)生率10.0%(3/30)明顯低于PEP組的43.3%(13/30), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。日本有醫(yī)院［3］在行腸道內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等操作時(shí), 已經(jīng)開(kāi)始使用局部噴灑利多卡因的方法, 抑制腸痙攣。

鹽酸利多卡因是一種常用的局麻藥或抗心律失常藥, 通過(guò)阻斷Na+通道發(fā)揮作用。Na+通道是一種跨膜蛋白, 橫紋肌、平滑肌、心肌神經(jīng)元組織興奮性的基礎(chǔ)。動(dòng)物試驗(yàn)證明, 利多卡因能拮抗腸道痙攣, 增加腸內(nèi)容物的通過(guò)時(shí)間［14］。在胃腸道, 這種藥物被推測(cè)為通過(guò)放松平滑肌張力來(lái)起到解痙的作用。局部使用鹽酸利多卡因, 應(yīng)用方便, 安全, 僅對(duì)成分過(guò)敏者禁用。在結(jié)腸鏡檢查術(shù)中, 鹽酸利多卡因也許是一項(xiàng)理想的解痙止痛藥。如果局部使用可以有效的預(yù)防腸痙攣,可以應(yīng)用于多種內(nèi)鏡情況下出現(xiàn)的頑固性腸痙攣, 如因腸蠕動(dòng)致進(jìn)境困難者, 內(nèi)鏡下長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作等。

鹽酸利多卡因是一種酰胺類局麻藥, 與普魯卡因等酯型局麻藥相比, 抑制鈉通道的有效時(shí)間更長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道利多卡因2%～10%的黏膜麻醉作用持續(xù)30～45 min。利多卡因麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 范圍廣, 這與其引起痙攣反彈的發(fā)生率低有關(guān)。薄荷油和鹽酸利多卡因的滲透深度和作用部位不同。薄荷油的主要活性成分L-薄荷醇, 滲透到固有肌層, 阻斷平滑肌的電壓依賴性鈣通道及黏膜下層和固有肌層的神經(jīng)通道。而利多卡因阻斷的是黏膜層的神經(jīng)Na+通道, 它不能滲透到黏膜下層以下部位。起源于內(nèi)臟神經(jīng)的黏膜層感覺(jué)神經(jīng)元被認(rèn)為是腸蠕動(dòng)的次要因素［15］, 這些黏膜層的感覺(jué)神經(jīng)元是內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的基礎(chǔ), 局部使用利多卡因可以通過(guò)阻斷黏膜層感覺(jué)神經(jīng)元介導(dǎo)的負(fù)反饋機(jī)制, 抑制主要由結(jié)腸鏡操作引起的腸痙攣。另外, 吸收入血的利多卡因也可以作用于腸神經(jīng)叢,但利多卡因入血量很少, 其效果是可以忽略不計(jì)的, 而且局部使用方便、安全、并發(fā)癥少, 更適合長(zhǎng)時(shí)間的鏡下操作。

目前, 利多卡因局部噴灑應(yīng)用胃腸道的研究有限, 因入血的利多卡因濃度達(dá)到4 μg /ml, 相關(guān)毒性反應(yīng)明顯增加, 嚴(yán)重者可引起神經(jīng)系統(tǒng)障礙, 利多卡因的反復(fù)使用量如何控制,在本文也沒(méi)有檢測(cè)利多卡因的血清水平, 利多卡因的藥代動(dòng)力學(xué)需進(jìn)一步從腸道局部用藥的角度進(jìn)行闡明。另外, 也有報(bào)道說(shuō), 利多卡因的黏膜吸收有著個(gè)體化差異［16］, 對(duì)于使用對(duì)象的選擇, 應(yīng)排除過(guò)敏因素外, 合并嚴(yán)重心肺功能疾患者也應(yīng)排除, 并注意最后將殘余液體吸出, 術(shù)后仔細(xì)觀察患者病情變化。

綜上所述, 利多卡因的抑制作用不優(yōu)于薄荷油, 但降低了反彈痙攣的發(fā)生頻率。利多卡因能否作為一種新的腸道局部解痙、止痛藥物需要更多的研究。

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